Quand une assurance accidents ou maladie refuse de payer après un accident, le choc est souvent double : physique d’abord, financier ensuite. Selon la législation suisse, vous disposez toutefois de moyens de contestation bien précis. L’enjeu est de réagir vite, de garder une trace écrite de tout et de faire analyser votre dossier par un spécialiste avant l’échéance des délais légaux.

1. Première étape : comprendre exactement le refus de l’assureur

Avant d’attaquer la décision, il est essentiel de savoir pourquoi l’assureur refuse de payer. En Suisse, les assureurs sociaux doivent en principe motiver leurs décisions de manière compréhensible. Concrètement, commencez par :

• relire attentivement la lettre de décision : que refuse exactement l’assureur (soins, indemnités journalières, rente, frais de voyage, etc.) ;
• identifier la raison invoquée : absence d’accident au sens légal, absence de causalité, état de santé considéré comme stable, faute grave, maladie préexistante, etc. ;
• vérifier s’il s’agit d’une décision formelle (souvent appelée décision, décision sujette à opposition ou décision de l’assureur) ou d’un simple courrier informel.

À ce stade, faites déjà le point sur tous vos documents : rapports médicaux, certificats, correspondances avec l’assureur, éventuels rapports d’office AI, décisions d’autres assurances sociales. Un expert JuriUp pourra ainsi avoir une vue d’ensemble et identifier les incohérences entre le dossier médical et la position de l’assureur.

2. Les spécificités de l’assurance accident LAA

En Suisse, l’assurance accident professionnelle et non professionnelle des salariés est en règle générale régie par la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA). Les assureurs LAA (par exemple les caisses publiques ou privées reconnues) doivent appliquer des règles précises, notamment en matière de définition de l’accident et de causalité entre l’événement et les atteintes à la santé. Les motifs de refus fréquents en matière LAA sont notamment :

• l’événement n’est pas reconnu comme accident au sens de la législation (par exemple, mouvement banal sans facteur extérieur) ;
• l’assureur estime qu’il s’agit d’usure ou de maladie, sans lien suffisant avec l’événement déclaré ;
• la relation entre l’accident et les symptômes persistants serait interrompue (problème de causalité adéquate ou naturelle) ;
• l’état de santé est considéré comme stabilisé et plus aucun traitement curatif n’est jugé nécessaire.

Dans ce contexte, les assureurs LAA se fondent souvent sur des expertises médicales. Il arrive que ces expertises minimisent certains symptômes ou qu’elles soient contestées par le médecin traitant. Un avocat romand spécialisé en assurances sociales, partenaire de JuriUp, sait comment analyser ces expertises, relever les points critiquables et, si nécessaire, demander la mise en œuvre d’une nouvelle évaluation médicale.

3. Quand c’est l’assurance maladie qui refuse de payer

Pour les personnes non couvertes par une assurance accident (par exemple indépendants, personnes sans activité lucrative ou salariés pour certaines périodes), c’est l’assurance maladie qui peut être sollicitée après un accident. Là aussi, des litiges fréquents existent :

• discussion sur la qualification accident / maladie ;
• refus de prise en charge de certains traitements (considérés comme non économiques, non appropriés ou non efficaces) ;
• débat sur la coordination avec d’autres assurances sociales (LAA, AI, LPP, etc.).

Selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), les assureurs sont soumis à des principes comme la prise en charge de prestations efficaces, appropriées et économiques. En pratique, cela donne lieu à des décisions parfois difficiles à comprendre pour les assurés, notamment dans des cas de traitements innovants, de physiothérapie prolongée ou d’interventions chirurgicales. Les procédures de contestation en matière d’assurance maladie suivent également des règles formelles, avec une opposition écrite à adresser à l’assureur puis, le cas échéant, un recours devant le tribunal cantonal compétent. Les modalités concrètes peuvent varier selon les cantons de Suisse romande.

4. Contester une décision d’assurance : les grandes étapes

Même si chaque cas est particulier, on retrouve généralement les mêmes étapes quand un assuré veut contester un refus d’assurance accident ou maladie en Suisse.

a) Demander des explications et le dossier complet

Si la décision n’est pas claire, vous pouvez solliciter par écrit des explications complémentaires et demander l’accès à votre dossier. Selon la législation suisse, vous disposez en principe d’un droit de consultation des pièces médicales et administratives vous concernant. Il est souvent utile de se faire assister par un professionnel pour cette étape, afin d’identifier précisément les éléments à obtenir.

b) Vérifier les délais d’opposition

Les décisions en matière d’assurances sociales sont en général assorties d’un délai légal d’opposition, qui est indiqué au bas de la décision. Ce délai est relativement court, souvent de l’ordre de quelques semaines. Il est donc risqué d’attendre ou de multiplier les échanges informels avec l’assureur sans agir sur le plan juridique.

c) Rédiger une opposition argumentée

L’opposition doit être formulée par écrit et adressée à l’assureur qui a rendu la décision. Elle doit, en principe :

• mentionner clairement que vous faites opposition à la décision ;
• indiquer la date et la référence de la décision contestée ;
• expliquer en quoi vous n’êtes pas d’accord (faits, arguments médicaux, éléments juridiques) ;
• être signée et envoyée dans le délai indiqué, idéalement par courrier recommandé ou par un moyen de communication traçable.

Dans de nombreux dossiers, la manière dont l’opposition est rédigée fait une différence majeure : un texte bref et peu structuré n’aura pas le même poids qu’une opposition détaillée, s’appuyant sur le dossier médical et la jurisprudence du Tribunal fédéral. C’est précisément là qu’un avocat partenaire de JuriUp peut renforcer vos chances de succès.

d) Prise de position de l’assureur après opposition

Après réception de votre opposition, l’assureur peut soit :

• revenir partiellement ou totalement sur sa décision (acceptation de certaines prestations, prolongation du droit, etc.) ;
• maintenir ou adapter sa position et rendre une décision sur opposition, qui remplacera la décision initiale.

C’est cette décision sur opposition qui pourra ensuite être attaquée devant le tribunal cantonal des assurances compétent de votre canton (Genève, Vaud, Fribourg, Valais, Neuchâtel, Jura, etc.), selon les règles de procédure cantonales.

5. Recours devant les tribunaux cantonaux des assurances

Si l’assureur maintient son refus malgré votre opposition, la suite logique est le recours judiciaire. En Suisse romande, ce recours se fait en principe devant un tribunal cantonal des assurances ou une juridiction spécialisée similaire, selon l’organisation de chaque canton. De manière générale :

• le recours doit être déposé par écrit dans un nouveau délai légal mentionné dans la décision sur opposition ;
• il doit contenir vos conclusions (ce que vous demandez) et l’exposé des motifs ;
• il est recommandé d’y joindre les décisions, les rapports médicaux importants et toute pièce utile.

Les tribunaux cantonaux examinent ensuite la cause, peuvent ordonner des compléments d’instruction (nouvelle expertise, audition de témoins, etc.) et rendent un jugement susceptible d’être porté devant le Tribunal fédéral selon les conditions prévues par la loi.

6. Pourquoi passer par JuriUp pour contester un refus d’assurance ?

Pour un assuré, le système suisse des assurances sociales peut vite devenir un labyrinthe : LAA, LAMal, AI, prévoyance professionnelle, coordination entre assurances, pratique des offices AI, tribunaux cantonaux des assurances, recours au Tribunal fédéral, etc. Beaucoup renoncent ou s’y prennent trop tard par peur des coûts ou de la complexité. JuriUp est là pour simplifier concrètement vos démarches :

• vous décrivez brièvement votre situation via notre formulaire sécurisé ;
• nous analysons votre demande et identifions un ou plusieurs experts juridiques en assurances sociales adaptés (droit LAA, litiges LAMal, coordination avec l’AI, etc.) ;
• la mise en relation est gratuite pour vous : vous discutez ensuite directement des honoraires avec le professionnel choisi ;
• vos données sont traitées conformément à la législation suisse sur la protection des données et aux exigences du RGPD.

En pratique, les avocats partenaires de JuriUp peuvent notamment :

• relire la décision de votre assureur et vérifier si les motifs sont juridiquement défendables ;
• vous aider à rassembler et structurer le dossier médical et administratif ;
• rédiger une opposition solide, fondée sur la pratique des tribunaux cantonaux des assurances romands et du Tribunal fédéral ;
• vous représenter ou vous assister dans une procédure devant un office AI, un assureur LAA ou un tribunal cantonal.

Si vous avez déjà eu affaire à des questions juridiques en Suisse, par exemple en matière de retrait de permis et amendes de circulation ou d’effacement de poursuites injustifiées, vous savez à quel point un accompagnement ciblé peut faire la différence. Le même principe vaut pour les litiges en assurances accidents et maladie. Pour aller plus loin sur d’autres sujets juridiques en Suisse romande (droit des sociétés, droit routier, droit du bail, etc.), vous pouvez aussi consulter le blog JuriUp. Vous y trouverez des articles pratiques, par exemple sur la création de Sàrl ou les sanctions en cas d’alcool au volant.