Diagnostic accident : quelles assurances et quels délais ?

Qui paie quoi après un accident en Suisse

Après un accident, plusieurs régimes peuvent intervenir en même temps : l'assurance-accidents obligatoire (LAA), l'assurance-maladie, l'assurance responsabilité civile du responsable et vos assurances privées. Le point de départ est toujours de savoir si vous êtes assuré LAA.

Qu'est-ce qu'un accident ? Au sens des assurances sociales, c'est une atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire (art. 4 LPGA). Certaines lésions sont assimilées à un accident même sans cause extraordinaire, comme les fractures, les déchirures du ménisque, de muscles ou de tendons et les lésions de ligaments, sauf si elles sont dues de manière prépondérante à l'usure ou à une maladie (art. 6 al. 2 LAA).

Salariés : la LAA. Tous les travailleurs occupés en Suisse sont assurés à titre obligatoire (art. 1a LAA), de même que les personnes au chômage indemnisées. Les accidents professionnels sont toujours couverts. Les accidents non professionnels (loisirs, sport, circulation) le sont si vous travaillez au moins 8 heures par semaine chez le même employeur ; en dessous, seul l'accident sur le trajet du travail est couvert, comme accident professionnel (art. 8 LAA, art. 13 OLAA). Les indépendants peuvent s'assurer à titre facultatif (art. 4 LAA).

Les prestations LAA. L'assureur prend en charge le traitement médical approprié, en division commune à l'hôpital, avec libre choix du médecin (art. 10 LAA), sans franchise ni quote-part. En cas d'incapacité de travail, il verse une indemnité journalière de 80 % du gain assuré dès le troisième jour après l'accident (art. 16 et 17 LAA) ; pendant ce délai d'attente, l'employeur doit au moins 80 % du salaire (art. 324b al. 3 CO). En cas d'invalidité d'au moins 10 %, une rente d'invalidité est versée (art. 18 LAA), ainsi qu'une indemnité pour atteinte à l'intégrité si l'atteinte est importante et durable (art. 24 et 25 LAA).

Sans LAA : l'assurance-maladie. Enfants, étudiants sans emploi, retraités, personnes sans activité et indépendants non assurés sont couverts par l'assurance obligatoire des soins, qui prend en charge les mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 1a al. 2 let. b et art. 28 LAMal), avec franchise et quote-part. La perte de gain n'est alors couverte que par une assurance privée d'indemnités journalières, si vous en avez une.

Le responsable et son assurance RC. Si un tiers a causé l'accident par sa faute, il doit réparer le dommage (art. 41 CO). Pour un accident de la route, le détenteur du véhicule répond même sans faute (art. 58 LCR) et vous pouvez agir directement contre son assureur RC (art. 65 LCR). Si le véhicule n'est pas identifié ou pas assuré, le Fonds national de garantie intervient (art. 76 LCR). Les assurances sociales qui vous indemnisent se retournent ensuite contre le responsable (art. 72 LPGA).

Obtenir une réparation complète

Ce que les assurances sociales ne couvrent pas. Les prestations LAA sont plafonnées : l'indemnité journalière ne couvre que 80 % du gain assuré, lui-même limité à CHF 148'200 par an (art. 22 OLAA). Si un tiers est responsable, vous pouvez lui réclamer la différence : perte de gain non couverte, frais non pris en charge, atteinte à l'avenir économique, dommage ménager et tort moral, que le juge peut allouer en cas de lésions corporelles selon les circonstances (art. 47 CO). Il n'existe pas de barème légal du tort moral : le montant dépend de la gravité et de la durée des séquelles.

Coordination entre assurances. Les prestations ne se cumulent pas sans limite. Si vous touchez une rente AI, la LAA verse une rente complémentaire égale à la différence entre 90 % du gain assuré et la rente AI, au maximum le montant de la rente LAA (art. 20 al. 2 LAA). Les assureurs sociaux sont subrogés à vos droits contre le responsable jusqu'à concurrence de leurs prestations (art. 72 LPGA) : vous ne réclamez au responsable que ce qui reste à votre charge.

Votre devoir de collaboration. L'assuré doit fournir les renseignements demandés et se soumettre aux examens médicaux raisonnablement exigibles (art. 28 et 43 LPGA). Un refus injustifié peut conduire l'assureur à statuer en l'état du dossier. Un avis d'accident tardif et inexcusable peut aussi entraîner une réduction des prestations en espèces (art. 46 LAA).

Assurances privées. Casco, assurance occupants, assurance accidents complémentaire ou perte de gain : les créances découlant d'un contrat d'assurance se prescrivent en règle générale par 5 ans dès le fait qui fonde l'obligation, et par 2 ans pour l'assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie (art. 46 LCA). Lisez les conditions générales, qui prévoient souvent un devoir d'annonce rapide.

Accident pendant un arrêt de travail ou une procédure de licenciement. L'incapacité de travail due à un accident ouvre une période de protection contre le licenciement (art. 336c CO). Vérifiez votre délai avec notre calculateur de délai de congé. Si vous êtes au chômage, consultez notre outil indemnités de chômage.

Contester une décision et sécuriser vos droits

Refus de prise en charge, fin des indemnités journalières, taux d'invalidité jugé trop bas : les décisions de l'assureur-accidents peuvent être contestées gratuitement.

L'opposition. Elle se forme dans les 30 jours auprès de l'assureur qui a rendu la décision (art. 52 al. 1 LPGA). La procédure est gratuite. Joignez les rapports médicaux qui contredisent l'appréciation de l'assureur. Notre outil opposition assurance sociale calcule l'échéance et vous guide dans la rédaction.

Le recours. La décision sur opposition peut être attaquée dans les 30 jours devant le tribunal cantonal des assurances de votre canton (art. 60 LPGA). Pour vérifier une échéance, utilisez notre calculateur de délai de recours.

Les prestations arriérées. Le droit à des prestations arriérées s'éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel elles étaient dues (art. 24 LPGA) : ne tardez pas à faire valoir une indemnité ou une rente oubliée.

Face à l'assureur RC du responsable. Ne signez pas de quittance pour solde de tout compte avant que votre état de santé soit stabilisé et que votre dommage futur puisse être évalué. Si les pourparlers durent, veillez à interrompre la prescription, par exemple par une reconnaissance écrite de l'assureur ou une poursuite (art. 135 CO). Vérifiez aussi votre délai de prescription. Une protection juridique peut prendre en charge les frais d'avocat selon votre contrat. Un juriste JuriUp vous répond sous 48 h ouvrées.

Questions fréquentes