Assurance-maladie de base (lamal)
La LAMal est l'assurance-maladie de base obligatoire en Suisse, garantissant à chaque résident l'accès à des soins médicaux de qualité indépendamment de son état de santé.
Définition et explication
L’assurance-maladie sociale, régie par la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), constitue le pilier central du système de santé en Suisse. Elle garantit à chaque assuré l’accès à une couverture médicale de base en cas de maladie, de maternité et, dans les cas non couverts par la LAA, d’accident.
Contrairement aux assurances privées, la LAMal repose sur le principe de la solidarité. Les caisses maladie n’ont pas le droit de vous refuser et ne peuvent pas exiger de questionnaire médical. Les primes mensuelles que vous payez ne dépendent pas de votre état de santé ou de vos revenus, mais uniquement de votre âge, de votre lieu de résidence et du modèle d’assurance choisi auprès de votre caisse.
La loi impose une participation aux coûts des assurés sous deux formes : la franchise (un montant fixe annuel à payer de votre poche avant toute intervention de l’assurance) et la quote-part (un pourcentage restant à votre charge une fois la franchise atteinte).
Qui est soumis à l'obligation d'assurance LAMal ?
- Nouveaux arrivants : Toute personne qui prend domicile en Suisse dispose de trois mois pour s’affilier à une caisse maladie. La couverture prend effet rétroactivement au jour de l’arrivée.
- Nouveau-nés : Un enfant qui naît en Suisse doit être assuré dans les trois mois suivant sa naissance.
- Travailleurs frontaliers : Sauf exception par l’exercice du droit d’option, une personne travaillant en Suisse tout en résidant dans un pays limitrophe doit souscrire à la LAMal.
- Couverture des soins : Elle s’applique pour rembourser les consultations médicales, les médicaments prescrits et les séjours hospitaliers en division commune.
Exemple de facturation avec franchise et quote-part
Vous avez souscrit une assurance de base avec une franchise minimale de 300 francs. Au mois de mai, vous devez subir une intervention médicale ambulatoire dont la facture s’élève à 2300 francs. Vous n’aviez eu aucuns frais médicaux auparavant dans l’année civile.
À retenir
Le calcul du remboursement s’effectue en deux temps selon les exigences de la LAMal. D’abord, vous devez régler l’intégralité de votre franchise annuelle, soit 300 francs. Le montant restant de la facture est de 2000 francs.
Ensuite, la quote-part légale de 10 % s’applique sur ce solde de 2000 francs. Vous payez donc 200 francs supplémentaires. Au total, la facture vous coûte 500 francs de votre poche. Votre caisse maladie prend en charge la différence, soit 1800 francs.
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Questions fréquentes
Sources
- Art. 3 LAMal (Obligation d'assurance), Art. 25 LAMal (Prestations générales), Art. 64 LAMal (Participation aux coûts), Art. 64a LAMal (Non-paiement des primes)
