Définition légale de l’accident en suisse (art. 4 lpga)
En droit suisse, un accident est défini comme une atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire.
Définition et explication
En droit suisse, la distinction entre une maladie et un accident a des conséquences financières majeures. La définition légale de l’accident en Suisse est expressément fixée par l’article 4 de la Loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).
Pour qu’un événement soit reconnu comme un accident par les compagnies d’assurance, cinq conditions cumulatives doivent être impérativement remplies :
- Une atteinte dommageable : le corps humain doit subir une atteinte physique ou mentale.
- Le caractère soudain : l’événement doit se produire de manière brusque, dans un laps de temps court.
- Le caractère involontaire : l’assuré ne doit pas avoir eu l’intention de se blesser.
- Un facteur extérieur : la cause directe de l’atteinte doit provenir de l’extérieur du corps.
- Le caractère extraordinaire du facteur extérieur : c’est le critère le plus contesté en pratique. Le mouvement ou l’événement déclencheur doit dépasser le cadre usuel de la vie quotidienne ou comporter un élément imprévu (une glissade, un choc, un mouvement désordonné pour éviter une chute).
Si une seule de ces cinq conditions manque à l’appel, l’événement est juridiquement qualifié de maladie. La prise en charge bascule alors vers l’assurance-maladie de base (LAMal), avec application de votre franchise et de votre quote-part, au lieu de l’assurance-accidents (LAA) qui couvre la totalité des frais médicaux dès le premier centime.
Quand cette définition s'applique-t-elle ?
- Lorsqu’un travailleur ou un assuré annonce un sinistre à son assurance pour obtenir une prise en charge médicale.
- Pour déterminer qui paie les frais entre l’assurance-maladie (LAMal) et l’assurance-accidents (LAA).
- Lorsque l’assurance-accidents refuse un dossier au motif que les douleurs sont dégénératives ou liées à une maladie.
- Pour le calcul et l’octroi des indemnités journalières (perte de gain) liées à une incapacité de travail.
Le faux mouvement en laçant ses chaussures
Vous êtes en train de lacer vos chaussures dans le couloir. En vous relevant avec précipitation, vous ressentez une douleur fulgurante dans le genou, qui se révèle être une déchirure interne. Vous annoncez le cas à votre assurance-accidents patronale en espérant une prise en charge intégrale.
À retenir
Résultat juridique : L’assurance-accidents refusera de qualifier cet événement d’accident au sens de l’article 4 LPGA. Bien que la douleur soit soudaine et totalement involontaire, le facteur extérieur extraordinaire fait défaut. Se relever après avoir lacé ses chaussures constitue un mouvement ordinaire de la vie quotidienne. Vous n’avez pas subi d’élément extérieur imprévu comme une perte d’équilibre, un choc contre un meuble ou une glissade. Ce sont donc votre assurance-maladie (LAMal) et votre propre franchise qui devront absorber les coûts médicaux liés à votre genou.
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Questions fréquentes
Sources
- LPGA art. 4 (Définition de l'accident), LAA art. 6 (Risques assurés), LAA art. 9 (Lésions assimilées à un accident)
