Mon assurance maladie a-t-elle le droit de refuser mon affiliation ?

Ce que dit la loi sur l’assurance de base (LAMal)

En Suisse, l’assurance obligatoire des soins (AOS) est régie par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Son principe fondamental est la solidarité : l’article 4 LAMal oblige les caisses-maladie à accepter toute personne soumise à l’obligation de s’assurer, indépendamment de son âge, de son sexe ou de ses antécédents médicaux.

Vous n’avez aucun questionnaire médical à remplir pour cette couverture. Même si vous êtes gravement malade, si vous attendez un enfant ou si vous souffrez d’une maladie chronique, la caisse maladie n’a pas le droit de refuser votre affiliation. De plus, il lui est formellement interdit de majorer vos primes en raison de votre état de santé. Ce principe garantit à chaque citoyen résidant en Suisse un accès équitable aux soins médicaux de base, sans aucune discrimination. Toutefois, gardez à l’esprit que ce libre accès s’applique uniquement à l’assurance de base obligatoire.

Le cas des assurances complémentaires (LCA)

La situation est radicalement différente pour les assurances complémentaires, telles que la couverture pour l’hospitalisation en division privée ou demi-privée, les médecines douces, les soins dentaires, ou encore les lunettes. Ces couvertures sont purement facultatives et sont soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA), c’est-à-dire au droit privé suisse.

En vertu du principe de la liberté contractuelle, votre assureur bénéficie d’une grande marge de manœuvre et a le droit de :

• Vous soumettre à un questionnaire de santé détaillé et très intrusif concernant vos antécédents médicaux des dernières années.
• Émettre des réserves médicales, c’est-à-dire exclure de la couverture certaines maladies ou blessures préexistantes. Cette exclusion est souvent prononcée pour une durée de un à cinq ans, mais elle peut parfois s’appliquer à vie si le risque de récidive est jugé trop élevé.
• Refuser totalement votre affiliation, sans avoir l’obligation de justifier sa décision, même si vous proposez de payer une prime plus élevée.

Face à ces règles très strictes, il est fondamental d’adopter la bonne stratégie lorsque vous souhaitez changer de caisse maladie. Il faut donc veiller à ne jamais résilier une assurance complémentaire actuelle avant d’avoir reçu la confirmation écrite, officielle et inconditionnelle de votre acceptation par la nouvelle caisse. Si vous annulez votre police actuelle trop tôt et que la nouvelle compagnie vous refuse, vous perdrez définitivement votre couverture complémentaire, ce qui peut s’avérer dramatique en cas de pépin de santé majeur.

Cas particulier 1 : la réticence. Si vous omettez volontairement ou involontairement des problèmes de santé dans le questionnaire médical de la complémentaire (réticence), l’assureur a le droit de résilier le contrat avec effet immédiat dès qu’il découvre la vérité, et même d’exiger le remboursement des prestations déjà versées.

Cas particulier 2 : l’assurance prénatale. Pour éviter que votre bébé ne subisse des réserves ou un refus à la naissance en cas de problèmes de santé, vous pouvez souscrire une assurance complémentaire prénatale avant l’accouchement. L’assureur s’engage ainsi à le couvrir sans questionnaire médical préalable.