Mon assurance a-t-elle le droit de m’imposer un médicament générique ?

Ce que dit le droit suisse

En Suisse, le droit des assurances de la santé est régi par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Celle-ci vous laisse fondamentalement la liberté de choisir votre traitement en accord avec votre médecin. Par conséquent, votre assurance maladie n’a pas le droit de vous obliger juridiquement à consommer un médicament générique (la copie moins chère) plutôt que la préparation originale.

Cependant, pour freiner l’augmentation continue des coûts de la santé, le Conseil fédéral utilise un levier financier particulièrement puissant. Depuis le 1er janvier 2024, si vous exigez de recevoir le médicament original alors qu’un générique substituable figure sur la liste des spécialités (LS) de l’Office fédéral de la santé publique, l’assurance vous pénalise. Elle le fait en appliquant une quote-part différenciée de 40 % sur le prix du médicament. Pour le générique, cette quote-part reste avantageusement fixée à 10 %. L’assurance ne vous interdit donc absolument pas d’acheter l’original, mais elle vous contraint à en payer une plus grande partie de votre poche, et ce, même si votre franchise annuelle est d’ores et déjà épuisée. Il faut noter que cette règle s’applique également aux médicaments biosimilaires, qui sont des versions similaires de médicaments biologiques complexes.

Le rôle clé de votre médecin et du pharmacien

En vertu de l’article 52a de la LAMal, le pharmacien possède le droit de substituer de lui-même la préparation originale prescrite par un générique, à moins que le médecin traitant ne s’y oppose formellement au moment de la rédaction de l’ordonnance. Pour que l’assurance de base continue à prendre en charge le médicament original au taux habituel de 10 %, votre médecin doit expressément indiquer par écrit que le générique n’est pas toléré pour des raisons strictement médicales. Il peut s’agir, par exemple, d’une allergie sévère à un excipient spécifique présent uniquement dans le générique, ou d’une impossibilité pratique de fractionner le dosage correctement. Une simple préférence personnelle, une habitude de longue date ou une crainte infondée vis-à-vis des génériques ne suffisent en aucun cas pour obtenir une prise en charge complète par votre caisse maladie.

Cas particulier 1 : Raison médicale impérative. Si votre médecin précise sur l’ordonnance que le médicament original est médicalement indispensable et qu’il interdit formellement la substitution (par exemple avec la mention « non substituable » justifiée), la quote-part reste au taux normal de 10 %.

Cas particulier 2 : Rupture de stock. Si le générique est en rupture de stock prolongée au niveau national et que seul le médicament original est disponible en pharmacie, les caisses maladie peuvent exceptionnellement renoncer à la quote-part de 40 % et appliquer celle de 10 %, car le choix du patient est alors contraint.