Ordonnance du DFI sur la mise en œuvre de la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR-DFI)

Les groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) sont fixés en annexe.

¹Le PCG «hypertension (hyp)» est un PCG non autonome.

²Le PCG «diabète de type 2 avec hypertension (DM2+hyp)» est un PCG combiné.

Les PCG sont hiérarchisés comme suit:

a.

le PCG «maladies auto-immunes (AIK)» prime le PCG «maladie de Crohn/colite ulcéreuse (MCR)», le PCG «psoriasis (PSO)» et le PCG «rhumatisme (RHE)»;

b.

le PCG «maladies cardiaques (CAR)» prime le PCG «cholestérol élevé (HCH)»;

c.

le PCG «BPCO/asthme aigu (COP)» prime le PCG «asthme (AST)»;

d.

le PCG «diabète de type 1 (DM1)» prime le PCG «diabète de type 2 (DM2)», le PCG «cholestérol élevé (HCH)» et le PCG «diabète de type 2 avec hypertension (DM2+hyp)»;

e.

le PCG «diabète de type 2 (DM2)» et le PCG «diabète de type 2 avec hypertension (DM2+hyp)» priment le PCG «cholestérol élevé (HCH)»;

f.

le PCG «cancer (KRE)» et le PCG «cancer complexe (KRK)» priment le PCG «tumeurs hormono-dépendantes (KHO)»;

g.

le PCG «cancer complexe (KRK)» prime le PCG «cancer (KRE)»;

h.

le PCG «sclérose en plaques (MSK)» prime le PCG «maladies du système nerveux central sans sclérose en plaques (ZNS)»;

i.

le PCG «douleur neuropathique (SMN)» prime le PCG «douleurs chroniques sans opioïdes (SMC)».

¹Un assuré peut être attribué à un PCG lorsqu’au moins 180 doses quotidiennes standard (DDD) de médicaments lui ont été remises.

²Il peut être attribuée au PCG «cancer (KRE)» et au PCG «cancer complexe (KRK)» lorsqu’ au moins trois emballages de médicaments lui ont été remis.

¹Un facteur de renchérissement des coûts est déterminé pour chaque canton; ce facteur est calculé sur la base des prestations prises en charge au cours des 14 premiers mois de l’année de compensation et de l’année précédant cette dernière (année précédente) et corrigé des variations structurelles. Sont déterminants pour le calcul:

a.

le renchérissement global, déterminé en divisant la moyenne des prestations nettes durant l’année de compensation par la moyenne des prestations nettes durant l’année précédente;

b.

le renchérissement structurel, déterminé en divisant la moyenne des prestations nettes de l’année précédente, pondérée par les effectifs des assurés par groupe de risques de l’année de compensation, par la moyenne des prestations nettes de l’année précédente.

²La moyenne des prestations nettes est calculée par tous les assureurs et pour tous les groupes de risques.

³Le facteur de renchérissement des coûts est obtenu en divisant le renchérissement global par le renchérissement structurel.

La présente ordonnance entre en vigueur le 1^er janvier 2020.