Ai-je le droit de me faire opérer dans un hôpital d’un autre canton ?

Chaque canton établit une liste qui classe les hôpitaux selon leurs mandats. Un hôpital inscrit est un « hôpital répertorié ». La liste peut contenir des hôpitaux du canton et d’autres cantons, et elle précise pour chaque hôpital les groupes de prestations de son mandat. Pour un séjour à l’hôpital, vous pouvez choisir un hôpital apte à traiter votre maladie qui figure sur la liste de votre canton de résidence ou sur celle du canton où il se trouve. Le Tribunal fédéral a jugé qu’un traitement choisi dans un tel hôpital, hors de votre canton, est une prestation obligatoire de l’assurance de base.

Pour un traitement ambulatoire, vous choisissez parmi les médecins et les autres fournisseurs de soins admis et aptes à traiter votre maladie. L’assureur paie alors selon le tarif applicable à celui que vous avez choisi.

Ce que paient l’assurance et le canton

Pour un séjour à l’hôpital, l’assureur et votre canton de résidence paient chacun leur part, et celle du canton est d’au moins 55 %. Si l’hôpital choisi ne figure pas sur la liste de votre canton, ces parts sont limitées au tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital de la liste de votre canton. Selon l’OFSP, la différence est à la charge du patient ou de son assurance complémentaire. L’hôpital ne peut toutefois pas facturer plus que son propre tarif de l’assurance de base.

L’assurance de base couvre le séjour en division commune. Vous payez aussi votre participation aux coûts : votre franchise, une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise, au plus 700 francs par année pour un adulte, et une contribution de 15 francs par jour à l’hôpital, sauf le jour de sortie. Pour le détail, voir franchise et quote-part.

Urgence et raisons médicales

La loi retient deux raisons médicales : l’urgence, et le cas où aucun hôpital de la liste de votre canton ne peut fournir le traitement nécessaire. Dans ces cas, si vous êtes soigné dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste de votre canton, l’assureur et votre canton paient leur part de la rémunération de cet hôpital, sans la limite du tarif de votre canton. Sauf urgence, il faut une autorisation de votre canton de résidence, à demander avant l’opération.

Pour les patients d’un autre canton, l’obligation d’admettre ne s’applique à un hôpital que si elle repose sur ses mandats de prestations, et en cas d’urgence.

Si l’assurance refuse de payer

Si vous n’êtes pas d’accord avec un refus de l’assureur, vous pouvez exiger une décision écrite. Vous pouvez la contester par une opposition auprès de l’assureur dans les trente jours suivant sa notification. La décision sur opposition peut ensuite faire l’objet d’un recours au tribunal cantonal des assurances, dans les trente jours suivant sa notification.

Un juriste JuriUp peut vous indiquer quoi demander par écrit à l’assureur ou au canton avant l’opération, et comment motiver une opposition en cas de refus de votre assurance maladie. Devant le tribunal, l’aide d’un avocat est préférable.

Information générale, pas une consultation juridique ni un avis médical. JuriUp n’est pas une étude d’avocats et ne délivre pas de prestation réservée aux avocats.

Clinique hors liste. Votre assureur peut conclure une convention de rémunération avec une clinique qui ne figure sur aucune liste mais remplit certaines conditions. Selon l’OFSP, le canton ne paie alors pas sa part, et le reste est à votre charge ou à celle de votre assurance complémentaire.

Modèle à choix limité. Si vous avez accepté de limiter votre choix aux fournisseurs de soins que votre assureur désigne, il ne paie que les prestations fournies ou ordonnées par eux.

Opération faisable en ambulatoire. Pour certaines interventions prévues à l’avance, énumérées dans une annexe publiée par l’OFSP, l’assurance de base ne paie l’opération avec hospitalisation que si un traitement ambulatoire est inapproprié ou non économique en raison de circonstances particulières. L’annexe énumère ces circonstances. Dans d’autres circonstances, il faut au préalable une garantie spéciale de l’assureur.