Franchise et quote-part (lamal)
En Suisse, la franchise et la quote-part désignent la participation financière obligatoire de l'assuré à ses frais médicaux avant et après l'intervention de l'assurance-maladie (LAMal).
Définition et explication
En vertu du droit suisse, l’assurance-maladie obligatoire des soins (LAMal) impose à chaque assuré de participer financièrement aux coûts de ses traitements. Cette obligation, fixée par l’article 64 LAMal, se divise en trois éléments : la franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier.
- La franchise annuelle : C’est le montant de base que vous devez régler vous-même chaque année civile avant que votre caisse maladie ne commence à rembourser les factures. Pour les adultes, la franchise minimale légale (ordinaire) est de 300 CHF, mais vous pouvez opter pour une franchise à option allant jusqu’à 2’500 CHF pour réduire vos primes. Pour les enfants, la franchise de base est de 0 CHF.
- La quote-part : Une fois la franchise annuelle atteinte, la caisse maladie prend le relais, mais vous continuez de payer 10% du montant des factures dépassantes. Ce taux de 10% constitue la quote-part. Elle est toutefois plafonnée à un maximum de 700 CHF par an pour un adulte (350 CHF pour un enfant). À noter que pour certains médicaments originaux pouvant être remplacés par des génériques, la quote-part peut s’élever à 40%.
- La contribution hospitalière : En cas de séjour à l’hôpital, une taxe de 15 CHF par jour est facturée aux adultes (sans limite annuelle) pour compenser les frais d’entretien économisés à domicile.
Toutes les prestations LAMal sont concernées par ce système de participation aux coûts, à l’exception notable des prestations spécifiques à la maternité (dès la 13e semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement) et de certaines mesures de prévention clairement définies.
Quand la participation aux coûts (LAMal) s'applique-t-elle ?
- Lors de consultations médicales (généraliste ou spécialiste) reconnues par la LAMal.
- Pour l’achat de médicaments prescrits par un médecin et figurant sur la liste des spécialités (LS).
- Lors d’un séjour hospitalier en division commune dans un établissement répertorié.
- Pour des examens de laboratoire, des radiographies ou des séances de physiothérapie sur ordonnance.
- Lors de transports d’urgence ou d’opérations de sauvetage (qui sont soumis à une couverture partielle avec application de la franchise et de la quote-part).
Exemple de calcul d'une facture médicale en Suisse
Vous avez choisi une franchise minimale de 300 CHF pour l’année en cours. Au mois de mars, vous devez subir une petite intervention ambulatoire dont la facture totale s’élève à 1’500 CHF. Il s’agit de vos premiers frais médicaux de l’année.
À retenir
Le calcul de l’assurance-maladie s’effectue en deux étapes. Premièrement, vous devez payer votre franchise annuelle dans son intégralité, soit 300 CHF. Il reste alors un solde de 1’200 CHF (1’500 – 300) pris en charge par l’assurance.
Deuxièmement, la quote-part s’applique sur ce solde. Vous devez régler 10% de ces 1’200 CHF, ce qui représente 120 CHF supplémentaires.
Au total, sur la facture de 1’500 CHF, vous paierez de votre poche 420 CHF (300 CHF de franchise + 120 CHF de quote-part). La caisse maladie remboursera les 1’080 CHF restants. Pour les factures suivantes durant la même année, votre franchise étant déjà épuisée, vous ne paierez plus que la quote-part de 10%, jusqu’à atteindre le plafond annuel de 700 CHF.
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Questions fréquentes
Sources
- Art. 64 LAMal (Loi fédérale sur l'assurance-maladie) ; Art. 103 et suivants OAMal (Ordonnance sur l'assurance-maladie).
