Lésion assimilée à un accident
Atteinte corporelle spécifique (comme une déchirure) couverte par l'assurance-accidents suisse même sans choc ou cause extérieure soudaine.
Définition et explication
En droit suisse, pour qu’un événement soit reconnu comme un accident standard, il faut l’intervention d’un facteur extérieur, exceptionnel et soudain. Toutefois, l’article 6 de la Loi sur l’assurance-accidents (LAA) liste des lésions assimilées à un accident. Ces blessures sont couvertes par l’assurance-accidents même si vous vous blessez seul lors d’un faux mouvement.
La loi mentionne précisément les atteintes suivantes : les fractures, les déboîtements d’articulations, les déchirures du ménisque, les déchirures de muscles ou de tendons, les lésions de ligaments et les lésions du tympan. Si vous subissez l’une de ces blessures, c’est l’assurance-accidents de votre employeur (LAA) qui doit prendre en charge les frais médicaux à 100 % (sans vous facturer de franchise) et vous verser les indemnités pour perte de gain.
L’assurance ne peut refuser la prise en charge que si elle parvient à prouver que votre blessure est causée de manière prépondérante par l’usure naturelle (dégénérescence) ou par une maladie.
Quand cela s'applique-t-il ?
- Lors d’une blessure sportive sans contact (par exemple, une déchirure des ligaments croisés en changeant de direction au ski).
- Suite à un faux mouvement ou un effort à votre domicile ou sur votre lieu de travail.
- Si votre diagnostic médical correspond exactement à l’une des lésions listées par la loi (ménisque, tympan, tendons, ligaments).
Une blessure au genou sans chute ni collision
Vous jouez au tennis le week-end. En voulant rattraper une balle difficile, vous freinez brusquement et ressentez une vive douleur au genou. Il n’y a eu ni chute, ni contact avec un autre joueur, ni trou sur le terrain. Le médecin diagnostique une déchirure du ménisque. Votre assurance-maladie estime que, sans choc externe, il s’agit d’une maladie et vous demande de payer votre franchise.
À retenir
Le refus de l’assurance-maladie est justifié, car cet événement relève de l’assurance-accidents. Bien qu’il n’y ait pas de cause externe visible, la déchirure du ménisque fait expressément partie de la liste des lésions assimilées à un accident. Vous devez annoncer ce cas à votre employeur. Son assurance-accidents non professionnels (ANP) devra régler l’entier de vos factures médicales sans aucune franchise, et couvrira votre salaire à hauteur de 80 % si votre médecin vous met en incapacité de travail.
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Questions fréquentes
Sources
- LAA art. 6, OLAA art. 9
