Chapitre 3 Participation aux coûts

¹La franchise prévue à l’art. 64, al. 2, let. a, LAMal s’élève à 300 francs par année civile.⁴³⁷

²Le montant maximal annuel de la quote-part au sens de l’art. 64, al. 2, let. b, LAMal s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants.⁴³⁸

³La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part.

⁴En cas de changement d’assureur au cours d’une année civile, le nouvel assureur impute la franchise et la quote-part déjà facturées dans cette même année. Lorsque ni franchise ni quote-part n’ont été facturées, la déduction est opérée si l’assuré apporte la preuve correspondante.

⁵Les assureurs peuvent prélever un forfait pour la franchise et la quote-part des adultes dont la couverture d’assurance est prévue pour moins d’une année civile, lorsque ces derniers font valoir leur droit à des prestations. Ce forfait se monte à 250 francs dans une période de 90 jours. Il ne peut pas être proposé en relation avec des formes particulières d’assurance au sens des art. 93 à 101a.⁴³⁹

⁶Une franchise et une quote-part forfaitaires sont prélevées pour les assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui, lors d’un séjour en Suisse, ont droit à l’entraide internationale en matière de prestations en vertu de l’art. 95a LAMal ou d’accords internationaux. Le forfait s’élève à 92 francs pour les adultes et à 33 francs pour les enfants dans une période de 30 jours.⁴⁴⁰

⁷Les al. 1 à 4 sont applicables par analogie aux assurés résidant dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui sont assurés en Suisse.⁴⁴¹

¹La contribution journalière aux frais de séjour hospitalier prévue à l’art. 64, al. 5, LAMal se monte à 15 francs.

^1bisElle n’est pas due:

a.

pour le jour de sortie;

b.

pour les jours de congé, calculés selon les règles de la structure tarifaire applicable visée à l’art. 49, al. 1, LAMal, telles qu’approuvées ou fixées par le Conseil fédéral.⁴⁴³

²Sont exemptés de cette contribution:

a.

les enfants au sens de l’art. 61, al. 3, LAMal;

b.

les jeunes adultes, au sens de l’art. 61, al. 3, LAMal, qui sont en formation;

c.⁴⁴⁴

les femmes exemptées de la participation aux coûts en vertu de l’art. 64, al. 7, LAMal.

¹Le DFI désigne les prestations pour lesquelles la participation aux coûts est plus élevée, au sens de l’art. 64, al. 6, let. a, LAMal, et fixe le montant de celle-ci. Il peut aussi prévoir que la participation est augmentée lorsque la prestation:

a.

a été fournie pendant une durée déterminée;

b.

a atteint un volume déterminé.

^1bisLe DFI désigne les médicaments pour lesquels une quote-part est plus élevée, au sens de l’art. 64, al. 6, let. a, LAMal, et fixe le taux de celle-ci.⁴⁴⁶

²Lorsque la quote-part est augmentée par rapport à celle qui est fixée à l’art. 64, al. 2, let. b, LAMal, le montant qui dépasse le taux fixé par la LAMal ne compte que pour moitié dans le calcul du montant maximum prévu à l’art. 103, al. 2.

³Le DFI désigne les prestations pour lesquelles la participation aux coûts est réduite ou supprimée, au sens de l’art. 64, al. 6, let. b, LAMal. Il fixe le montant des participations réduites.

^3bisLe DFI désigne les prestations pour lesquelles la franchise est supprimée selon l’art. 64, al. 6, let. d, LAMal.⁴⁴⁷

⁴Avant d’édicter les dispositions visées aux al. 1, 3 et 3^bis, le DFI consulte la commission compétente.⁴⁴⁸

¹Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13^e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture.

²La naissance d’un enfant mort-né après la 23^e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement.

³Le délai visé à l’art. 64, al. 7, let. b, LAMal prend fin le 56^e jour après l’accouchement, à minuit.