Titre 2 Organisation

¹L’institution commune remplit les tâches découlant de l’art. 95a LAMal en tant qu’organisme de liaison. Elle assume aussi les tâches en tant qu’institution d’entraide au lieu de résidence, ou de séjour, des assurés pour lesquels il existe un droit, fondé sur l’art. 95a LAMal, à une entraide internationale en matière de prestations. Elle est en outre compétente pour l’exécution de l’entraide en matière de prestations et pour les tâches en tant qu’organisme de liaison en vertu d’autres accords internationaux.⁸⁰

²L’institution commune assume également les tâches de coordination pour l’exécution des engagements découlant de l’art. 95a LAMal ou d’accords internationaux. Elle assume en particulier les tâches suivantes:⁸¹

a.

elle établit les montants par personne que les assureurs doivent prendre en considération pour le calcul des primes des assurés résidant dans un État membre de l’Union européenne ou en Islande ou en Norvège, sur la base des statistiques de coûts reconnues de l’organe compétent de l’Union européenne (Commission administrative pour la coordination des régimes de sécurité sociale) ou des statistiques de l’État concerné;

b.⁸²

elle élabore jusqu’au 31 mai un rapport à l’attention de l’OFSP sur l’exécution de l’entraide en matière de prestations indiquant le nombre de cas, les coûts totaux et les remboursements arriérés; les données sont présentées séparément pour chaque État membre de l’Union européenne, pour l’Islande, pour la Norvège, pour le Royaume-Uni et pour les assureurs suisses.⁸³

³Les coûts résultant de l’exécution des tâches que l’institution commune remplit en tant qu’institution d’entraide et ceux qui découlent du rapport prévu à l’al. 2, let. b, sont assumés par les assureurs, proportionnellement au nombre de personnes assurées obligatoirement auprès d’eux pour l’assurance des soins. La Confédération prend en charge les intérêts sur les avances de prestations accordées au titre de l’entraide, les coûts des tâches que l’institution commune exécute en tant qu’organisme de liaison et les coûts des calculs mentionnés à l’al. 2, let. a.⁸⁴

⁴Lorsque les assureurs et les fournisseurs de prestations ont convenu conformément à l’art. 42, al. 2, LAMal que l’assureur est le débiteur de la rémunération, l’institution commune est alors assimilée, lors de l’entraide en matière de prestations, à un assureur qui a conclu ladite convention.

¹Une fois que les assureurs ont présenté leurs créances conformément à l’art. 36b, al. 2, 2^e phrase, l’institution commune calcule le montant dû par chaque canton au titre de la part cantonale visée à l’art. 49a, al. 3^bis, 2^e phrase, LAMal et demande à chaque canton le paiement de ce montant. Les chiffres fournis par le dernier relevé démographique de l’Office fédéral de la statistique sur la population résidante permanente moyenne sont déterminants pour le calcul de la population résidante du canton.

²Après réception des paiements des cantons, l’institution commune règle les créances des assureurs.

³Les cantons assument en proportion de leur population résidante les coûts que les tâches prévues par le présent article occasionnent à l’institution commune.

⁴Le conseil de fondation de l’institution commune édicte un règlement sur la mise en œuvre uniforme de la répartition de la part cantonale entre les cantons. Il consulte les cantons et les assureurs avant de l’adopter.

¹En cas de litige entre l’institution commune et un assureur, l’art. 87 LAMal est applicable. L’al. 3 et l’art. 27 de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie⁸⁹ sont réservés.⁹⁰

²En cas de litige entre l’institution commune et un fournisseur de prestations, l’art. 89 LAMal est applicable.

³L’institution commune tranche sous la forme d’une décision au sens de l’art. 5 de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA)⁹¹ les litiges qui l’opposent à un assureur concernant:⁹²

a.

la redistribution des réserves selon l’art. 43, al. 3, de la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal)⁹³;

b.

les contributions des assureurs au financement du fonds d’insolvabilité selon l’art. 48, let. a, LSAMal;

c.

les versements issus du fonds d’insolvabilité selon l’art. 51, al. 1, LSAMal;

d.⁹⁴

la répartition de la part cantonale entre les cantons au sens de l’art. 19a.⁹⁵

^3bisElle tranche sous la forme d’une décision au sens de l’art. 5 PA les litiges qui l’opposent à un canton concernant la répartition de la part cantonale entre les cantons au sens de l’art. 19a.⁹⁶

⁴Les voies de droit sont régies par les dispositions générales de la procédure fédérale.⁹⁷

¹Les art. 45 et 46 de la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal)⁹⁸ sont applicables par analogie à la surveillance de l’institution visée à l’art. 19, al. 2, LAMal.⁹⁹

²L’institution adresse à l’OFSP, avec les documents requis pour la surveillance, sa proposition de contribution pour l’année suivante (art. 20, al. 1, LAMal). Cette proposition doit être accompagnée d’un programme d’activité et d’un budget.

³Le rapport de gestion est publié.¹⁰⁰

¹Les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances (art. 57 LPGA et 87 LAMal), par les tribunaux arbitraux cantonaux (art. 89 LAMal) et par le Tribunal administratif fédéral en matière d’assurance-maladie sociale doivent être communiqués à l’OFSP.

²L’OFSP a qualité pour former un recours devant le Tribunal fédéral contre les jugements visés à l’al. 1.

¹Les assureurs transmettent régulièrement à l’OFSP, conformément à l’art. 21, al. 2, let. a à e, LAMal, les données suivantes par assuré:¹⁰⁵

a.

données sociodémographiques:

1.

code de liaison,

2.

âge, sexe et lieu de résidence,

3.

groupe de risques au sens de l’art. 11 de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques (OCoR)¹⁰⁶ et répartition de l’assuré en groupes de coûts pharmaceutiques au sens de l’art. 12 OCoR;

b.

données sur la couverture d’assurance:

1.

début et fin de couverture,

2.

propriétés de la prime, telles que champ territorial d’activité de l’assureur, région de prime, catégorie des formes particulières d’assurance au sens des art. 93 à 101, forme d’assurance, désignation du modèle d’assurance et son abréviation, appartenance de la personne assurée à un ménage comportant plusieurs enfants ou jeunes adultes, barème de primes dans l’assurance avec bonus, hauteur de la franchise et couverture des accidents,

3.

indication du montant de la prime avec et sans la contribution du canton, supplément de prime au sens de l’art. 8, réductions de primes et autres rabais,

4.

indication si la couverture d’assurance au sens de l’art. 3, al. 4, LAMal est suspendue ou non,

5.

indication si l’assuré est soumis à la compensation des risques ou non,

6.

raisons des mutations de couverture, telles qu’entrée et sortie, naissance, décès, changement d’assureur et changement interne,

7.

coûts totaux des prestations rémunérées et participation aux coûts,

8.

pour les assurés qui sont sortis l’une des années antérieures, date de sortie;

c.

données sur les décomptes de prestations relatifs aux couvertures au sens de la let. b:

1.

numéro de décompte, sous forme pseudonymisée,

2.

date du décompte,

3.

dates de début et de fin de traitement,

4.

coûts totaux des prestations rémunérées et participation aux coûts,

5.

indications relatives au fournisseur de prestations, telles que numéro de registre créancier ou identifiant (Global Location Number, GLN),

6.

domaine du catalogue de prestations, tel que maladie, prévention, infirmité congénitale, accident et maternité,

7.

type de prestations, tel que type de traitement, type de tarif et type de coûts,

8.

montant facturé, montant pris en charge, montant de la part de la franchise et de la quote-part,

9.

dans le cas de prestations hospitalières: contribution aux frais de séjour hospitalier et durée du séjour,

10.

dans le cas de prestations ambulatoires, nombre de consultations.

^1bis En vue de la prise en charge visée aux art. 71a à 71c, ils transmettent chaque année à l’OFSP les informations suivantes pour chaque assuré:

a.

la date de réception de la demande de prise en charge;

b.

l’indication du médicament;

c.

le nom du médicament;

d.

le nom du titulaire de l’autorisation;

e.

la catégorie de bénéfices;

f.

la décision relative aux prestations;

g.

la date de la décision relative aux prestations;

h.

le montant de la prise en charge en cas de décision positive.¹⁰⁷

²Ils fournissent à l’OFSP toutes les données par voie électronique, qu’il s’agisse de données agrégées ou par assuré. En cas d’adaptation des relevés, ils peuvent en être dispensés par l’OFSP, à leur demande et pour une période limitée, s’ils ne disposent pas des moyens techniques nécessaires.

³Les assureurs fournissent à l’OFSP les données visées à l’al. 2 à leurs frais, de manière exacte et complète et dans les délais impartis.

⁴Ils transmettent à l’OFSP, régulièrement et à leurs frais, les données complètes du registre du code-créanciers.

⁵L’OFSP veille à ce que la communication des données requises occasionne aussi peu de travail que possible aux assureurs.

⁶Afin de limiter les coûts, il peut apparier les données visées à l’al. 1 avec d’autres sources de données pour autant que l’accomplissement des tâches visées à l’art. 21, al. 2, let. a à e, LAMal le requière. Il peut les apparier pour accomplir d’autres tâches fondées sur la LAMal si l’anonymat des assurés est garanti conformément à l’art. 21, al. 3, LAMal.¹⁰⁸

⁷L’OFSP émet, après avoir consulté les assureurs, des directives sur les mesures à prendre en vertu des al. 1 à 4.

⁸L’exploitation des données au sens de l’art. 21, al. 3, LAMal comprend toute forme de traitement au sens du droit fédéral de la protection des données, y compris la communication de données.

⁹L’OFSP met les résultats issus des données visées à l’al. 2 à la disposition des organes participant à l’exécution de la LAMal, à l’exception des résultats issus des données visées à l’al. 1^bis. Il veille à garantir l’anonymat des assurés.¹⁰⁹

¹L’OFSP publie les données visées à l’art. 28 en garantissant l’anonymat des assurés; il les met à disposition sous forme électronique sur un portail de la Confédération destiné à la publication de données.

²Il veille:

a.

à ce qu’apparaissent notamment les informations sur les formes d’assurance, les prestations d’assurance et les coûts, distingués selon l’âge, le sexe et la région ainsi que selon les catégories de fournisseurs de prestations, d’établissements et de soins;

b.

à ce que les données par assuré ne permettent pas de remonter à l’assureur.

³Il publie, par assureur, notamment les chiffres suivants concernant l’assurance-maladie sociale:

a.

recettes et dépenses;

b.

résultat par assuré;

c.

réserves;

d.

provisions pour cas d’assurance non liquidés;

e.

coûts des soins;

f.

compensation des risques;

g.

frais d’administration;

h.

effectif des assurés;

i.

primes;

j.

bilan et compte d’exploitation.

¹Quiconque a besoin, pour une utilisation particulière, d’autres données que celles publiées en vertu de l’art. 28b ou de ces données sous une autre forme peut faire une demande à l’OFSP.

²L’OFSP examine la demande en tenant compte du droit sur la protection des données. Il procède à une analyse matérielle et individuelle, cas par cas, et détermine, notamment sous l’angle du risque de réidentification de l’assuré, si des données peuvent être communiquées. Si tel est le cas, il examine quelles données, agrégées ou par assuré, peuvent être communiquées, et avec quel degré de détail. Il veille à ce que le respect du secret des affaires soit garanti et peut faire dépendre la communication de données de la conclusion d’un contrat de protection des données.

³Après avoir procédé à une analyse matérielle et individuelle, cas par cas, il peut communiquer régulièrement aux organes participant à l’application de la LAMal les données visées à l’art. 28, al. 1, en veillant à ce que l’anonymat des assurés soit garanti et que les données soient nécessaires à l’accomplissement des tâches qui leur incombent en vertu de la LAMal. Il peut faire dépendre la transmission de données de la conclusion d’un contrat de protection des données.

⁴Il publie régulièrement les noms des destinataires des données visés aux al. 2 et 3.

⁵Il transmet les données en fonction de ses moyens techniques, organisationnels et humains.

⁶Il peut percevoir un émolument pour le traitement de la demande. L’émolument est fixé en fonction du temps qui a été consacré à la prestation, mais ne peut dépasser 10 000 francs. Le tarif horaire est compris entre 90 et 200 francs, en fonction des connaissances requises et le niveau de fonction du personnel chargé de l’exécution. Pour le reste, les dispositions de l’ordonnance générale du 8 septembre 2004 sur les émoluments¹¹³ s’appliquent.

Pour le calcul de l’effectif moyen des assurés qu’il doit communiquer, l’assureur additionne les jours d’assurance de tous les assurés pour l’année considérée et divise cette somme par le nombre de jours que compte cette année.

Les fournisseurs de prestations communiquent à l’Office fédéral de la statistique (OFS) les données suivantes conformément à l’art. 59a, al. 1, LAMal, pour autant qu’elles soient nécessaires au contrôle du caractère économique et de la qualité de leurs prestations tel que prévu par la LAMal:

a.

les données sur l’activité (art. 59a, al. 1, let. a, LAMal), notamment:

1.

le genre d’activité et l’offre de prestations,

2.

les sites,

3.

l’infrastructure technico-médicale,

4.

la forme juridique et le type de contribution publique;

b.

les données sur le personnel (art. 59a, al. 1, let. b, LAMal), notamment:

1.

l’effectif du personnel,

2.

l’offre de formation de base et de formation postgrade,

3.

les données sur le volume d’occupation et la fonction ainsi que les caractéristiques sociodémographiques,

4.

les données sur le personnel en formation de base ou en formation postgrade;

c.

les données relatives aux patients (art. 59a, al. 1, let. c, LAMal), notamment:

1.

les consultations ambulatoires, les entrées et sorties, les jours de soins et l’occupation des lits,

2.

les diagnostics, le degré de morbidité, le type d’entrée et de sortie, le besoin en soins et les caractéristiques sociodémographiques;

d.

les données concernant les prestations (art. 59a, al. 1, let. d, LAMal), notamment:

1.

le genre de prestations, les examens et les traitements,

2.

le volume des prestations;

e.

les données sur les coûts des prestations hospitalières (art. 59a, al. 1, let. d, LAMal), notamment les coûts de revient et les produits par cas;

f.

les données financières (art. 59a, al. 1, let. e, LAMal), notamment:

1.

les charges d’exploitation de la comptabilité financière, la comptabilité des salaires et la comptabilité des immobilisations,

2.

les produits d’exploitation de la comptabilité financière,

3.

le résultat d’exploitation de la comptabilité financière;

g.

les indicateurs de qualité médicaux (art. 59a, al. 1, let. f, LAMal), notamment les données dont l’analyse permet de déterminer dans quelle mesure les prestations médicales sont efficaces, efficientes, appropriées, sûres, centrées sur les besoins du patient, non discriminatoires et fournies à temps.

¹Les fournisseurs de prestations doivent transmettre les données en respectant les variables fixées dans le règlement de traitement visé à l’art. 30c; ils doivent les transmettre à leurs frais, de manière exacte et complète, dans les délais impartis et en garantissant l’anonymat des patients.¹¹⁷

²Ils sont tenus de transmettre les données à l’OFS par voie électronique sous forme chiffrée.

³Les fournisseurs de prestations et l’OFS peuvent soumettre les données à un contrôle préalable formel, portant notamment sur la lisibilité, l’exhaustivité et la plausibilité des données.

⁴Si l’OFS constate des lacunes dans les données livrées, il donne au fournisseur de prestations un délai supplémentaire pour livrer des données exactes et complètes. À l’expiration du délai, l’OFS prépare les données sans contrôle supplémentaire pour leur transmission au destinataire visé à l’art. 30b; il annote les données en conséquence.

⁵Il fixe en accord avec l’OFSP la périodicité et les délais pour la transmission des données.

⁶Il peut réutiliser à des fins statistiques, dans le respect de la législation sur la statistique fédérale, les données recueillies en les rendant anonymes ou en utilisant des pseudonymes.

⁷Il peut produire des indicateurs de qualité en appariant des données visées à l’art. 30 à d’autres sources de données. Le chapitre 2, section 6, de l’ordonnance du 30 avril 2025 sur la statistique fédérale¹¹⁸ s’applique par analogie.¹¹⁹

¹L’OFS transmet aux destinataires suivants les données ci-après:

a.¹²¹

à l’OFSP: les données visées à l’art. 30, pour autant qu’elles soient nécessaires pour évaluer les tarifs (art. 43, 46, al. 4, et 47 LAMal), procéder aux comparaisons entre hôpitaux (art. 49, al. 8, LAMal), contrôler le caractère économique et la qualité des prestations (art. 32, 58 et 59 LAMal), définir les critères et les principes méthodologiques à appliquer pour fixer les nombres maximaux (art. 55a, al. 2, LAMal) ou publier des données (art. 59a, al. 3, LAMal);

a^bis.¹²²

à la Commission fédérale pour la qualité: les données nécessaires pour remplir les tâches visées à l’art. 58c LAMal;

b.

aux autorités cantonales compétentes:

1.

les données visées à l’art. 30, pour autant qu’elles soient nécessaires pour la planification des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux (art. 39 LAMal),

2.

les données visées à l’art. 30, let. a, d et e, pour autant qu’elles soient nécessaires pour l’évaluation des tarifs (art. 43, 46, al. 4, et 47 LAMal),

3.¹²³

les données visées à l’art. 30, pour autant qu’elles soient nécessaires pour fixer les nombres maximaux (art. 55a LAMal),

4.¹²⁴

les données visées à l’art. 30, pour autant qu’elles soient nécessaires pour évaluer les coûts des soins (art. 55b LAMal);

c.

aux assureurs: les données visées à l’art. 30, let. a, c, d et e, pour autant qu’elles soient nécessaires pour appliquer les dispositions relatives au contrôle du caractère économique des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins;

d.

au Surveillant des prix: les données visées à l’art. 30, pour autant qu’elles soient nécessaires pour l’examen des prix et des tarifs dans le système de santé au sens de l’art. 14 de la loi fédérale du 20 décembre 1985 concernant la surveillance des prix¹²⁵.

²Il garantit l’anonymat du personnel au sens de l’art. 30, let. b, et celui des patients au sens de l’art. 30, let. c, lors de la transmission des données personnelles.

³Les données visées à l’art. 30 sont en principe transmises sous forme agrégée pour l’ensemble de l’entreprise. Les données visées à l’art. 30, let. b à e et g, sont transmises aux destinataires suivants sous forme de données individuelles:

a.

à l’OFSP;

b.

aux autorités cantonales compétentes pour la planification des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux.

L’OFS établit en collaboration avec l’OFSP un règlement de traitement au sens de l’art. 6 de l’ordonnance du 31 août 2022 sur la protection des données (OPDo)¹²⁷ pour la collecte, le traitement et la transmission de données visées à l’art.59a LAMal.¹²⁸ Les variables au sens de l’art. 30a, al. 1, qui doivent être transmises par les fournisseurs de prestations sont fixées dans le règlement de traitement après consultation des milieux concernés.

¹L’OFSP publie la synthèse des données recueillies par l’OFS en vertu de l’art. 59a LAMal et par l’OFSP en vertu de l’art. 51 de la loi du 23 juin 2006 sur les professions médicales¹³⁰ de façon à ce qu’apparaissent clairement, notamment, les informations ou les chiffres suivants de l’assurance-maladie sociale, par fournisseur de prestations ou par catégorie de fournisseurs de prestations:

a.

offre de prestations des fournisseurs de prestations;

b.

diplômes et titres postgrades des fournisseurs de prestations;

c.

indicateurs de qualité médicaux;

d.

étendue et genre des prestations fournies;

e.

évolution des coûts.

²Il publie la synthèse des données transmises concernant les hôpitaux et autres institutions au sens de l’art. 39 LAMal et concernant les organisations de soins et d’aide à domicile au sens de l’art. 51 de la présente ordonnance pour chaque institution en indiquant leur nom et leur site. Pour les autres fournisseurs de prestations, il publie les données par groupe de fournisseurs de prestations. Les données personnelles concernant les patients et le personnel ne sont pas publiées.

Si la conservation, l’effacement et la destruction des données ne sont pas réglés dans d’autres dispositions, les autorités auxquelles sont remises les données visées à l’art. 59a LAMal doivent respecter les principes suivants:

a.

protéger les données contre tout traitement non autorisé en prenant les mesures organisationnelles et techniques nécessaires;

b.

effacer les données dès que celles-ci ne sont plus nécessaires pour réaliser l’objectif pour lequel elles ont été transmises;

c.

détruire les données au plus tard cinq ans après leur réception, à moins qu’elles doivent être archivées.

¹L’OFSP, en collaboration avec les assureurs, les fournisseurs de prestations, les cantons et des représentants des milieux scientifiques, procède à des études scientifiques sur l’application et les effets de la LAMal.

²Ces études ont pour objet l’influence de la LAMal sur la situation et le comportement des assurés, des fournisseurs de prestations et des assureurs. Elles servent notamment à examiner si la qualité et le caractère économique des soins de base sont garantis et si les objectifs de politique sociale et de concurrence sont atteints.

³En vue de l’exécution de ces études, l’OFSP peut faire appel à des instituts scientifiques et nommer des groupes d’experts.