Titre 3 Prestations

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:¹³²

a.

les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;

b.¹³³

les prestations visées à l’art. 25, al. 2, et 25a, al. 1 et 2, LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;

c.

les prestations nouvelles ou controversées dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation; il détermine les conditions et l’étendue de la prise en charge des coûts par l’assurance obligatoire des soins;

d.

les mesures de prévention visées à l’art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l’art. 29, al. 2, let. a et c, LAMal et les soins dentaires visés à l’art. 31, al. 1, LAMal;

e.¹³⁴

les moyens et appareils au sens de l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal qui doivent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;

f.

la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l’art. 25, al. 2, let. c, LAMal; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d’autres prestations de l’assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;

g.

la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l’art. 25, al. 2, let. g, LAMal; les transports médicalement nécessaires d’un hôpital à l’autre font partie du traitement hospitalier;

h.¹³⁵

la procédure d’évaluation des soins requis;

i.¹³⁶

le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l’art. 25a, al. 1 et 4, LAMal;

j.¹³⁷

les montants des contributions maximales aux prestations de soins qui sont déterminants pour le calcul de la participation maximale de l’assuré aux coûts des soins selon l’art. 25a, al. 5, LAMal.

Les listes désignées à l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 (liste des analyses) et 2 (liste des médicaments), et let. b (liste des spécialités), LAMal sont établies après consultation de la commission compétente.

Le DFI veille à ce que les mesures médicales prodiguées en cas d’infirmité congénitale soient prises en charge par l’assurance obligatoire des soins dès que l’assuré atteint l’âge auquel cesse le droit aux prestations de l’assurance-invalidité, en tenant compte des conditions énoncées aux art. 32 à 34 et 43 à 52a LAMal.

L’évaluation de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des prestations de médecine complémentaire se fonde en particulier sur les critères suivants:

a.

la tradition de recherche et d’application de la discipline dans laquelle les prestations sont fournies;

b.

les preuves scientifiques et l’expérience médicale sur lesquelles les prestations se fondent;

c.

la formation postgrade spécifique complémentaire durant laquelle les connaissances, les aptitudes et les capacités nécessaires pour fournir les prestations sont transmises.

¹Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l’étranger sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse.

²L’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement.

³L’assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l’art. 29 LAMal, les coûts d’un accouchement ayant eu lieu à l’étranger lorsqu’il constitue le seul moyen de procurer à l’enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l’enfant serait apatride s’il était né en Suisse.

⁴Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l’étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l’al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l’art. 1, al. 2, let. d à e^bis, ne suit pas les règles sur l’entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l’assureur.¹⁴⁰

⁵Les dispositions sur l’entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.¹⁴¹

¹L’OFSP peut autoriser des programmes de coopération transfrontalière prévoyant la prise en charge par des assureurs de prestations fournies à l’étranger, dans des zones frontières, à des personnes résidant en Suisse.

²La demande d’autorisation doit être déposée conjointement par un ou plusieurs cantons frontaliers et par un ou plusieurs assureurs. Elle doit l’être quatre mois avant le début envisagé de la coopération transfrontalière.

³Le programme doit remplir les exigences suivantes:

a.

être ouvert aux personnes qui sont assurées au titre de l’assurance obligatoire des soins auprès des assureurs participant à la coopération transfrontalière et qui résident dans un canton frontalier participant à cette coopération;

b.

prévoir que les assurés ne peuvent pas être tenus de se faire traiter à l’étranger;

c.

circonscrire les prestations fournies à l’étranger qui sont prises en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins parmi celles qui remplissent les conditions fixées par la LAMal;

d.

contenir la liste des fournisseurs de prestations étrangers qui respectent des exigences similaires à celles de la LAMal et qui sont admis à cet titre à pratiquer dans le cadre de la coopération transfrontalière;

e.

prévoir que les tarifs et les prix des prestations fournies à l’étranger doivent être convenus entre les assureurs et les fournisseurs de prestations étrangers; ils ne doivent pas dépasser ceux applicables dans le canton frontalier participant au programme et doivent remplir les exigences fixées par les art. 43, 49 et 52 LAMal;

f.

prévoir que les fournisseurs de prestations étrangers doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention et ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations visées à la let. c.

¹Le canton de référence au sens de l’art. 41, al. 2^ter, LAMal est le canton de Berne.

²En cas de traitement hospitalier en Suisse suivi par des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur famille, les assureurs remettent à l’hôpital leur part ainsi que, à titre de prestation préalable, la part cantonale visée à l’art. 49a, al. 3^bis, 1^re phrase, LAMal. Pour le remboursement de la prestation préalable, les assureurs présentent leurs créances envers les cantons à l’institution commune.

En cas de traitement hospitalier en Suisse dans un hôpital répertorié suivi par des personnes qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou au Royaume-Uni lors d’un séjour en Suisse pour lequel elles ont droit à l’entraide internationale en matière de prestations en vertu de l’art. 95a LAMal ou d’accords internationaux, l’assureur étranger assume les rémunérations facturées conformément à l’art. 49, al. 1, LAMal.

Les commissions consultatives au sens de l’art. 33, al. 4, LAMal sont:

a.

la Commission fédérale des prestations générales et des principes (Commission des prestations et des principes);

b.

la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (Commission des analyses, moyens et appareils);

c.

la Commission fédérale des médicaments.

¹Le Conseil fédéral nomme le président et les autres membres des commissions.

²Chaque commission se dote d’un règlement. Ce règlement règle notamment:

a.

le mode de travail de la commission et la composition des sous-commissions;

b.

les directives et procédures relatives à la désignation des prestations;

c.

la participation d’experts.

³La participation d’experts est obligatoire lorsque la commission examine des prestations effectuées par des fournisseurs de prestations qui ne sont pas représentés.

⁴Le règlement est soumis à l’approbation du DFI.

⁵Le DFI approuve la constitution des sous-commissions. Il en désigne le président et les autres membres.

⁶L’OFSP assure le secrétariat des commissions et veille à la coordination de leurs travaux. Il peut charger des tiers d’assurer le secrétariat des commissions.

¹La Commission fédérale des prestations générales et des principes conseille le DFI pour la désignation des prestations visées à l’art. 33, pour l’élaboration des dispositions à édicter en application des art. 36, al. 1, 77k et 104a, al. 4, ainsi que pour l’évaluation de principes dans l’assurance-maladie en tenant compte des aspects éthiques lors de la désignation des prestations.¹⁵⁰

²Elle est chargée en particulier des tâches suivantes:

a.

définition de principes dans le domaine des prestations, examen et élaboration de propositions de dispositions d’ordonnance sur les principes à observer dans le domaine des prestations;

b.

établissement des principes visant à assurer la protection des données et préserver les intérêts des assurés lors de la désignation des prestations de l’assurance-maladie;

c.

élaboration de critères pour l’évaluation des prestations visées à l’art. 33, al. 3, LAMal et à l’art. 70.

³Elle se compose de 18 membres, à savoir:

a.

quatre médecins, dont un représentant de la médecine complémentaire;

b.

un représentant des hôpitaux;

c.

un pharmacien représentant la commission des médicaments;

d.

deux représentants des assureurs-maladie;

e.

deux médecins-conseil;

f.

deux représentants des assurés;

g.

un représentant des cantons;

h.

un représentant de la Commission des analyses, moyens et appareils;

i.

un enseignant en analyses de laboratoire (expert scientifique);

j.

deux représentants de l’éthique médicale;

k.

un représentant de l’industrie de la technique médicale.¹⁵¹

¹La Commission fédérale des médicaments conseille l’OFSP pour l’établissement de la liste des spécialités prévue par l’art. 34. Elle conseille le DFI dans l’élaboration des dispositions relevant de son domaine qui doivent être édictées en application des art. 36, al. 1, 75, 77k et 104a, al. 4. Elle le conseille aussi pour l’attribution de médicaments à un groupe de coûts pharmaceutique (PCG) de la liste prévue par l’art. 4 de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie¹⁵² et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsque des médicaments sont admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.¹⁵³

²Elle se compose de 16 membres, à savoir:¹⁵⁴

a.

un représentant des facultés de médecine et de pharmacie (expert scientifique);

b.

trois médecins, dont un représentant la médecine complémentaire;

c.

trois pharmaciens, dont un représentant la médecine complémentaire;

d.

un représentant des hôpitaux;

e.

deux représentants des assureurs-maladie;

f.

deux représentants des assurés;

g.

deux représentants de l’industrie pharmaceutique;

h.¹⁵⁵

un représentant de l’Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic);

i.¹⁵⁶

un représentant des cantons.¹⁵⁷

¹La Commission fédérale des analyses, moyens et appareils conseille le DFI pour l’établissement de la liste des analyses prévue par l’art. 34, dans l’évaluation et la détermination du montant de la rémunération des moyens et appareils visés à l’art. 33, let. e, et dans l’élaboration des dispositions relevant de son domaine à édicter en application des art. 36, al. 1, 75, 77, al. 4, et 104a, al. 4.¹⁵⁹

²Elle se compose de 16 membres, à savoir:¹⁶⁰

a.

deux enseignants en analyses de laboratoire (experts scientifiques);

b.

un médecin;

c.

un pharmacien;

d.

deux représentants des laboratoires;

e.

deux représentants des assureurs-maladie;

f.

un médecin-conseil;

g.

deux représentants des assurés;

h.

un représentant de l’industrie des équipements et produits diagnostiques;

i.

un représentant des centres de remise des moyens et appareils;

j.

deux représentants des fabricants et des distributeurs de moyens et appareils;

k.¹⁶¹

un représentant des infirmiers, des organisations de soins et d’aide à domicile et des établissements médico-sociaux.¹⁶²