Titre 5 Financement

L’assureur doit distinguer clairement, pour chaque assuré, entre les primes:

a.³⁹⁷

de l’assurance obligatoire des soins, la part de la prime pour le risque d’accident inclus devant être mentionnée séparément;

b.

de l’assurance d’indemnités journalières;

c.

des assurances complémentaires;

d.

des autres branches d’assurance.

Les primes doivent être payées à l’avance et en principe tous les mois.

¹Les intérêts rémunératoires visés à l’art. 26, al. 1, LPGA sont accordés lorsque l’assureur restitue ou compense des primes versées en trop ou qu’il doit réparer le dommage à concurrence des différences de primes en vertu de l’art. 7, al. 5 et 6, LAMal, pour autant que la créance dépasse 3000 francs et qu’elle ne soit pas acquittée dans les six mois.

²Le taux des intérêts rémunératoires s’élève à 5 % par année. Les prescriptions de l’art. 7 de l’ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales⁴⁰⁰ sont applicables par analogie.

¹La prime des formes particulières d’assurance visées aux art. 93 à 101 s’élève à au moins 50 % de la prime de l’assurance ordinaire avec couverture des accidents de la région de prime et du groupe d’âge de l’assuré.

²Les réductions de primes pour les formes particulières d’assurance visées aux art. 93 à 101 doivent être fixées de sorte que la réduction liée à la suspension de la couverture des accidents puisse être accordée sans que la prime atteigne un niveau inférieur à la prime minimale fixée à l’al. 1.

¹Un effectif est considéré comme très peu important au sens de l’art. 61, al. 2, LAMal si les coûts d’un seul assuré ont une influence considérable sur les primes des assurés de l’effectif, notamment s’il compte moins de 300 personnes.⁴⁰³

^1bisL’assureur qui débute son activité ou qui étend son champ territorial d’activité fixe pour les effectifs très peu importants une prime qui n’est pas inférieure à un montant minimal déterminé.⁴⁰⁴

^1terLe montant minimal visé à l’al. 1^bis correspond à la moyenne de toutes les primes de l’année en cours, pour la région et le groupe d’âge concernés. L’OFSP communique chaque année ce montant aux assureurs.⁴⁰⁵

²Pour les personnes visées aux art. 4 et 5 qui ne résident ni dans un État membre de l’Union européenne, ni en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui sont assurées en Suisse, l’assureur fixe une prime conforme aux coûts avérés. Si le nombre de personnes concernées rend l’exercice disproportionné, l’assureur peut aligner le montant de leurs primes sur celles qui sont applicables au dernier domicile de l’intéressé en Suisse ou au siège de l’assureur.⁴⁰⁶

³L’échelonnement des primes selon le groupe d’âge pour les assurés visés à l’art. 61, al. 3, LAMal s’effectue d’après l’année de naissance.

¹…⁴⁰⁸

²Les assureurs réduisent les primes de l’assurance obligatoire des soins des personnes qui ont conclu une assurance à titre obligatoire selon la LAA⁴⁰⁹, et ce, pendant la durée de la couverture des accidents.⁴¹⁰

³Les assureurs peuvent réduire les primes de l’assurance obligatoire des soins des personnes qui ont conclu une assurance à titre facultatif ou par convention selon la LAA, et ce, pendant la durée de la couverture des accidents.⁴¹¹

⁴Les primes peuvent être réduites seulement à hauteur de la part qui correspond à la couverture des accidents, mais au plus de 7 %.⁴¹²

¹Le DFI vérifie périodiquement la pertinence des régions de primes. Les cantons peuvent proposer une modification ou une réduction des régions de primes pour leur territoire.

²Le DFI consulte les cantons avant de modifier la délimitation des régions de primes.

³En cas de fusion de communes, le canton fait une proposition au DFI pour la région de primes à laquelle la nouvelle commune doit être rattachée.

¹Le DFI calcule chaque année la prime moyenne d’un canton en divisant la somme des primes facturées aux assurés de ce canton par le nombre moyen d’assurés de ce canton. Il calcule de manière analogue la prime moyenne pour la Suisse.

²Il calcule la prime moyenne pour l’année civile à venir (prime moyenne a priori) sur la base des estimations des assureurs.

³Il calcule la prime moyenne pour l’année précédente (prime moyenne a posteriori) de la pénultième année sur la base des indications des assureurs.

⁴Il publie chaque année les primes moyennes pour les catégories d’âge enfants, jeunes adultes et adultes et pour l’ensemble de ces catégories.

⁵Il peut définir les modalités du calcul des primes moyennes.

Lorsqu’un assuré réside à l’étranger, l’assureur prélève les primes en francs suisses ou en Euros. L’assureur peut percevoir les primes par trimestre sans le consentement de l’assuré.

¹Les art. 82a LAsi⁴²⁰ et 105a de la LAMal sont applicables par analogie aux bénéficiaires de l’aide d’urgence visés à l’art. 82 LAsi.

²À la demande du canton et au moment indiqué par celui-ci, l’échéance des primes d’un bénéficiaire de l’aide d’urgence est suspendue.

³Lorsqu’une demande de remboursement est adressée à l’assureur et que le canton ne prend pas lui-même en charge les coûts des prestations qui sont à la charge de l’assurance obligatoire des soins, les primes dont l’échéance a été suspendue sont dues avec effet rétroactif jusqu’au moment de la suspension. Elles sont dues avec un supplément de 25 %, le supplément n’étant toutefois dû que pour une durée maximale de 12 mois de primes.

⁴Dès que les primes et le supplément ont été payés, l’assureur prend en charge les coûts de toutes les prestations fournies durant la période de la suspension.

⁵Si le canton le demande, après le paiement des primes, de la participation aux coûts et du supplément de prime, l’échéance des primes à venir est à nouveau suspendue.

⁶L’assuré ne peut pas changer d’assureur, tant que les primes, la participation aux coûts et le supplément de prime ne sont pas payés. L’art. 7, al. 4, LAMal est réservé.

⁷La suspension de l’échéance des primes prend fin sans paiement rétroactif des primes antérieures dès le 1^er jour du mois où un assuré:

a.

est admis à titre provisoire selon l’art. 83 LEI⁴²¹;

b.

est reconnu comme personne à protéger selon les art. 66 ss LAsi ou comme réfugié selon l’art. 3 LAsi;

c.

obtient une autorisation de séjour.

⁸Lorsque la suspension de l’échéance des primes prend fin conformément à l’al. 7, le paiement des primes antérieures est dû si des prestations ont été demandées durant la période de suspension. Lorsque ces primes sont acquittées, l’assuré peut changer d’assureur aux conditions de l’art. 7 LAMal.

⁹L’assurance prend fin cinq ans après l’entrée en force de la décision de renvoi, pour autant que la personne ayant fait l’objet de la décision ait vraisemblablement quitté la Suisse.

¹Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le montant fixé à l’art. 103, al. 1 (franchise à option). Les franchises à option se montent à 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs pour les adultes et les jeunes adultes et à 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs pour les enfants. Un assureur peut offrir des franchises différentes pour les adultes et les jeunes adultes. Les franchises à option offertes par l’assureur doivent s’appliquer à l’ensemble du canton.⁴²²

²Le montant maximal annuel de la quote-part correspond à celui qui est prévu à l’art. 103, al. 2.

³Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés par le même assureur, leur participation ne doit pas excéder le double du montant maximal par enfant (franchise à option et quote-part selon l’art. 103, al. 2). Si des franchises différentes sont choisies pour les enfants, l’assureur fixe la participation maximale.

¹Tous les assurés peuvent adhérer à l’assurance avec franchises à option. L’assuré ne peut choisir une franchise plus élevée que pour le début d’une année civile.

²Le passage à une franchise moins élevée ou à une assurance avec bonus ou le changement d’assureur sont possibles pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal.⁴²³

³Lorsque l’assuré change d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4 LAMal, il garde la franchise choisie auprès de l’ancien assureur pour autant que le nouvel assureur pratique cette forme d’assurance. L’art. 103, al. 4, s’applique par analogie.⁴²⁴

¹Les primes de l’assurance avec franchises à option se fondent sur celles de l’assurance ordinaire. Les assureurs veillent à ce que les assurés de ces deux formes d’assurance contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

^1bisLes assureurs fixent le montant dont ils réduisent la prime selon les exigences d’assurance. Ils respectent les réductions de primes maximales prescrites à l’al. 2^bis et à l’art. 90c.⁴²⁵

²…⁴²⁶

^2bisLa réduction de primes par année civile ne doit pas être plus importante que 70 % du risque de participer aux coûts assumé par les assurés ayant choisi une franchise plus élevée.⁴²⁷

³…⁴²⁸

¹Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle une réduction de prime est accordée lorsque l’assuré n’a bénéficié d’aucune prestation pendant une année (assurance avec bonus). Sont exceptées les prestations de maternité et les mesures de prévention.

²L’année civile est réputée période de référence permettant d’établir si l’assuré a bénéficié de prestations. Les assureurs peuvent toutefois prévoir une période de référence avancée de trois mois au plus. Dans ce cas, durant la première année d’affiliation à l’assurance avec bonus, la période de référence est réduite d’autant.

³La date du traitement est réputée celle où l’assuré a bénéficié d’une prestation. Les assureurs fixent le délai dans lequel les assurés doivent leur remettre les factures.

⁴L’assurance avec bonus ne peut être pratiquée en relation avec une franchise à option au sens de l’art. 93.

¹Tous les assurés peuvent adhérer à l’assurance avec bonus. Le passage de l’assurance ordinaire à l’assurance avec bonus n’est possible que pour le début d’une année civile.

²L’assuré peut passer dans une autre forme d’assurance ou changer d’assureur pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal.⁴²⁹

³Lorsque l’assuré change d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4, LAMal, le nouvel assureur doit, s’il pratique l’assurance avec bonus et si l’assuré y adhère, prendre en compte la période durant laquelle celui-ci n’a bénéficié d’aucune prestation dans l’assurance avec bonus de l’ancien assureur.⁴³⁰

¹Les assureurs doivent fixer les primes de l’assurance avec bonus de façon à ce que les assurés de l’assurance ordinaire et de l’assurance avec bonus contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

²Les primes initiales de l’assurance avec bonus doivent être de 10 pour cent plus élevées que celles de l’assurance ordinaire.

³Le barème de primes suivant est applicable:

⁴Si, au cours de l’année civile, l’assuré ne bénéficie d’aucune prestation, la prime de l’année civile suivante est calculée d’après l’échelon de primes immédiatement inférieur. Seules sont déterminantes pour la réduction des primes les années d’affiliation à l’assurance avec bonus durant lesquelles l’assuré n’a bénéficié d’aucune prestation.

⁵Si, au cours de l’année civile, l’assuré bénéficie de prestations, la prime de l’année civile suivante augmente d’un échelon.

¹Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations.

^1bisLes assurances visées à l’al. 1 ne peuvent prévoir une obligation de participer aux programmes de coopération transfrontalière.⁴³¹

²Dans les assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations, l’assureur peut renoncer en tout ou en partie au prélèvement de la quote-part et de la franchise.⁴³²

¹Tous les assurés qui résident dans la région où l’assureur pratique une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations peuvent y adhérer.

²Le passage d’une assurance avec libre choix des fournisseurs de prestations à une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations est possible à tout moment. L’art. 97, al. 2, est réservé.⁴³³

³Le passage à une autre forme d’assurance ainsi que le changement d’assureur ne sont possibles que pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal.⁴³⁴

⁴Le changement d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4, LAMal est réservé.⁴³⁵

¹Les assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations ne constituent pas des communautés de risques particulières pour un même assureur. Lors de la fixation des primes, l’assureur doit tenir compte des frais administratifs et des éventuelles primes de réassurance et veiller à ce que les assurés qui ont un choix limité des fournisseurs de prestations contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

²Des réductions de primes ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent du choix limité des fournisseurs de prestations ainsi que du mode et du niveau particuliers de la rémunération des fournisseurs de prestations. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne donnent pas droit à une réduction de primes. Les différences de coûts doivent être démontrées par des chiffres empiriques établis durant au moins cinq exercices comptables.

³Lorsqu’il n’existe pas encore de chiffres empiriques établis durant au moins cinq exercices comptables, les primes peuvent se situer au plus à 20 % au-dessous des primes de l’assurance ordinaire de l’assureur considéré.

⁴Lorsqu’une institution qui sert à la pratique d’une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations fournit ses prestations à des personnes assurées auprès de plusieurs assureurs, ceux-ci peuvent fixer une prime uniforme pour lesdits assurés.

Les assurés résidant dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ne peuvent pas adhérer aux formes particulières d’assurance au sens des art. 93 à 101.

¹L’indemnisation de tiers au sens de l’art. 63 LAMal ne doit pas excéder les frais que les tâches confiées au tiers auraient occasionnés à l’assureur.

²Cette indemnisation fait partie des frais d’administration de l’assureur. Elle ne doit pas être répercutée sur les assurés sous la forme d’une réduction de prime.

¹La franchise prévue à l’art. 64, al. 2, let. a, LAMal s’élève à 300 francs par année civile.⁴³⁷

²Le montant maximal annuel de la quote-part au sens de l’art. 64, al. 2, let. b, LAMal s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants.⁴³⁸

³La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part.

⁴En cas de changement d’assureur au cours d’une année civile, le nouvel assureur impute la franchise et la quote-part déjà facturées dans cette même année. Lorsque ni franchise ni quote-part n’ont été facturées, la déduction est opérée si l’assuré apporte la preuve correspondante.

⁵Les assureurs peuvent prélever un forfait pour la franchise et la quote-part des adultes dont la couverture d’assurance est prévue pour moins d’une année civile, lorsque ces derniers font valoir leur droit à des prestations. Ce forfait se monte à 250 francs dans une période de 90 jours. Il ne peut pas être proposé en relation avec des formes particulières d’assurance au sens des art. 93 à 101a.⁴³⁹

⁶Une franchise et une quote-part forfaitaires sont prélevées pour les assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui, lors d’un séjour en Suisse, ont droit à l’entraide internationale en matière de prestations en vertu de l’art. 95a LAMal ou d’accords internationaux. Le forfait s’élève à 92 francs pour les adultes et à 33 francs pour les enfants dans une période de 30 jours.⁴⁴⁰

⁷Les al. 1 à 4 sont applicables par analogie aux assurés résidant dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui sont assurés en Suisse.⁴⁴¹

¹La contribution journalière aux frais de séjour hospitalier prévue à l’art. 64, al. 5, LAMal se monte à 15 francs.

^1bisElle n’est pas due:

a.

pour le jour de sortie;

b.

pour les jours de congé, calculés selon les règles de la structure tarifaire applicable visée à l’art. 49, al. 1, LAMal, telles qu’approuvées ou fixées par le Conseil fédéral.⁴⁴³

²Sont exemptés de cette contribution:

a.

les enfants au sens de l’art. 61, al. 3, LAMal;

b.

les jeunes adultes, au sens de l’art. 61, al. 3, LAMal, qui sont en formation;

c.⁴⁴⁴

les femmes exemptées de la participation aux coûts en vertu de l’art. 64, al. 7, LAMal.

¹Le DFI désigne les prestations pour lesquelles la participation aux coûts est plus élevée, au sens de l’art. 64, al. 6, let. a, LAMal, et fixe le montant de celle-ci. Il peut aussi prévoir que la participation est augmentée lorsque la prestation:

a.

a été fournie pendant une durée déterminée;

b.

a atteint un volume déterminé.

^1bisLe DFI désigne les médicaments pour lesquels une quote-part est plus élevée, au sens de l’art. 64, al. 6, let. a, LAMal, et fixe le taux de celle-ci.⁴⁴⁶

²Lorsque la quote-part est augmentée par rapport à celle qui est fixée à l’art. 64, al. 2, let. b, LAMal, le montant qui dépasse le taux fixé par la LAMal ne compte que pour moitié dans le calcul du montant maximum prévu à l’art. 103, al. 2.

³Le DFI désigne les prestations pour lesquelles la participation aux coûts est réduite ou supprimée, au sens de l’art. 64, al. 6, let. b, LAMal. Il fixe le montant des participations réduites.

^3bisLe DFI désigne les prestations pour lesquelles la franchise est supprimée selon l’art. 64, al. 6, let. d, LAMal.⁴⁴⁷

⁴Avant d’édicter les dispositions visées aux al. 1, 3 et 3^bis, le DFI consulte la commission compétente.⁴⁴⁸

¹Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13^e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture.

²La naissance d’un enfant mort-né après la 23^e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement.

³Le délai visé à l’art. 64, al. 7, let. b, LAMal prend fin le 56^e jour après l’accouchement, à minuit.

Le taux des intérêts moratoires pour les primes échues selon l’art. 26, al. 1, LPGA s’élève à 5 % par année.

¹L’assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels.

²Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, pour autant qu’une telle mesure soit prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré. Le DFI en détermine les montants maximaux.⁴⁵²

L’assureur ne peut pas compenser les prestations avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues.

Le canton communique l’autorité cantonale compétente à l’assureur.

¹Lorsque l’assureur annonce les débiteurs mis aux poursuites à l’autorité cantonale compétente, il lui communique les données personnelles visées à l’art. 105g les concernant. S’il ne compte pas le débiteur au nombre de ses assurés, il communique ces données pour autant qu’il les connaisse. Si la poursuite touche encore d’autres personnes, l’assureur communique aussi les données personnelles visées à l’art. 105g les concernant.⁴⁵⁶

^1bisSi l’assuré informe son assureur que ses primes sont payées par une personne morale, l’assureur communique à l’autorité cantonale compétente le nom de cette personne morale ainsi que le numéro fédéral d’identification des entreprises de celle-ci, pour autant qu’il le connaisse.⁴⁵⁷

²Le canton peut inviter l’assureur à ne pas continuer la poursuite jusqu’à sa décision sur la prise en charge des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins.

¹L’assureur annonce l’acte de défaut de biens ainsi que les autres créances au sens de l’art. 64a, al. 3^bis, LAMal au canton dans lequel ils ont été établis.

²Il informe l’autorité cantonale compétente, dans les deux semaines qui suivent la fin de chaque trimestre, de l’évolution des actes de défaut de biens établis depuis le début de l’année.

³Il annonce les créances au sens de l’art. 64a, al. 3^bis, LAMal à l’autorité compétente du canton dans lequel l’enfant est domicilié à la naissance desdites créances, dans le délai prévu à l’al. 2. Il en justifie le montant et indique la raison pour laquelle il n’a pas pu obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre équivalent.

⁴Il annonce à l’autorité cantonale compétente, le 31 mars au plus tard, le décompte final des actes de défaut de biens et des autres créances au sens de l’art. 64a, al. 3^bis, LAMal qui ont été délivrés durant l’année précédente. Il lui remet dans le même délai le rapport de révision qui s’y rapporte. Le décompte intègre le récapitulatif des demandes de prise en charge au sens de l’art. 64a, al. 3, 3^bis et 5, LAMal et un récapitulatif des rétrocessions au sens de l’art. 64a, al. 4, LAMal.

⁵Sur demande, l’assureur remet ou communique gratuitement à l’autorité cantonale compétente:

a.

tous les documents apportant la preuve de l’existence et de l’étendue d’une créance;

b.

dans le cas d’une cession, les renseignements nécessaires pour faire valoir ses droits au sens de l’art. 170, al. 2, du code des obligations⁴⁵⁹.

¹L’autorité cantonale compétente informe les assureurs avant le 1^er décembre si elle décide, conformément à l’art. 64a, al. 5, LAMal, de prendre en charge 5 % supplémentaires de l’ensemble des créances qui feront l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal, au cours de l’année suivante. Sa décision vaut pour une année civile.

²L’autorité cantonale compétente peut choisir entre une reprise annuelle et une reprise trimestrielle des créances que l’assureur lui a annoncées. Elle annonce son choix dans le délai prévu à l’al. 1.

³L’assureur cède les créances à l’autorité cantonale compétente et lui transmet à sa charge les actes de défaut de biens, pour autant que les créances concernent des primes, des participations aux coûts, des intérêts moratoires ou des frais de poursuite. Il y procède dans les 30 jours qui suivent:

a.

le versement du canton au sens de l’art. 105k, al. 3, let. a, en cas de reprise annuelle;

b.

le versement de l’acompte du canton au sens de l’art. 105k, al. 2, en cas de reprise trimestrielle.

⁴À moins que l’assuré soit en retard de paiement pour d’autres primes, participations aux coûts, intérêts moratoires ou frais de poursuite, l’assureur annule la suspension de la prise en charge des prestations au sens de l’art. 64a, al. 7, LAMal dans les 10 jours qui suivent la cession et en informe l’autorité cantonale compétente.

⁵L’autorité cantonale compétente informe les assurés concernés du changement de créancier.

Lorsqu’il effectue une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal, l’assureur fournit les données personnelles suivantes servant à identifier les assurés et les débiteurs:⁴⁶²

a.

le nom et le prénom;

b.

le sexe;

c.

la date de naissance;

d.⁴⁶³

l’adresse;

e.

le numéro AVS;

f.⁴⁶⁴

la langue de correspondance.

Le DFI peut édicter des prescriptions techniques et organisationnelles pour l’échange et le format des données après avoir entendu les cantons et les assureurs.

Sont assimilés à des actes de défaut de biens au sens de l’art. 64a, al. 3, LAMal les décisions d’octroi de prestations complémentaires ou des titres équivalents qui constatent l’absence de ressources financières propres de l’assuré. Le canton désigne les décisions et titres concernés.

¹L’organe de contrôle vérifie l’exactitude et l’exhaustivité des informations des assureurs concernant:

a.

les créances visées à l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal;

b.

le paiement des créances qui ont fait l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal;

c.

les rétrocessions au canton prévues à l’art. 64a, al. 4, LAMal et les autres rétrocessions.

²Il contrôle pour les créances visées à l’art. 64a, al. 3, LAMal:

a.

si les indications concernant les débiteurs et les personnes assurées sont correctes;

b.

si la procédure de sommation visée à l’art. 105b a été respectée;

c.

si un acte de défaut de biens ou un titre équivalent existe;

d.

si la date de délivrance de l’acte de défaut de biens ou du titre équivalent concerne l’année précédente;

e.

si le montant total des créances est exact;

f.

si la créance a été annoncée au canton visé à l’art. 105f, al. 1;

g.

si l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent ne concerne pas une créance relevant de la LCA⁴⁶⁸.

³Il contrôle pour les créances visées à l’art. 64a, al. 3^bis, LAMal:

a.

si les éléments prévus à l’al. 2, let. a, b, e et f, sont respectés;

b.

si la raison pour laquelle l’assureur n’a pas pu obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre équivalent est indiquée.

⁴Le canton prend en charge les frais résultant des activités de l’organe de contrôle lorsqu’il désigne un autre organe de révision que celui visé à l’art. 25 LSAMal⁴⁶⁹.

¹Lorsque les données personnelles et les annonces visées à l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal lui parviennent, l’autorité cantonale compétente peut transmettre à l’assureur les données personnelles au sens de l’art. 105g des assurés pour lesquels elle prend en charge des montants.

²Si le canton a opté pour la reprise trimestrielle, il verse un acompte à l’assureur dans les 30 jours qui suivent l’annonce des créances par ce dernier. L’acompte correspond aux créances annoncées.

³Le canton verse à l’assureur, jusqu’au 30 juin:

a.

les créances visées à l’art. 64a, al. 4 ou 5, LAMal en cas de reprise annuelle;

b.

le solde selon le décompte final des créances visées à l’art. 64a, al. 5, LAMal en cas de reprise trimestrielle.

⁴Il effectue le versement après avoir déduit les rétrocessions visées à l’art. 64a, al. 4, LAMal. Si elles dépassent les créances, l’assureur rembourse le solde au canton dans le même délai.

⁵Si le canton accorde une réduction de primes pour une période pour laquelle l’assureur lui a déjà annoncé dans son décompte final une créance conformément à l’art. 64a, al. 3 ou 3^bis, LAMal ou s’il annule une telle réduction en raison d’une double assurance, l’assureur lui rétrocède un pourcentage de la réduction de primes en question, d’un montant identique à celui pris en charge par le canton. Les créances envers l’assuré sont réduites, sur l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent, du montant intégral de la réduction de primes.

⁶Si l’assureur a déjà cédé une créance à l’autorité cantonale compétente et qu’il reçoit des montants en règlement total ou partiel de celle-ci, il doit les lui rétrocéder intégralement. L’intégralité des montants versés est déduite de l’acte de défaut de biens ou du titre équivalent.

⁷Le canton ne verse rien à l’assureur pour les créances qui ont fait l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal si elles concernent aussi des créances relevant de la LCA⁴⁷¹.

⁸L’autorité cantonale compétente peut requérir des assureurs des correctifs rétroactifs sur les décomptes finaux au sens de l’art. 105f, al. 4, dans un délai de trois ans à compter de leur réception.

¹L’assuré est en retard de paiement au sens de l’art. 64a, al. 6, LAMal dès la notification de la sommation visée à l’art. 105b, al. 1.

²Si l’assuré en retard de paiement demande à changer d’assureur, l’assureur doit l’informer après réception de la demande que celle-ci ne déploiera aucun effet si les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait l’objet d’un rappel jusqu’au mois précédant l’expiration du délai de changement ou si les frais de poursuite en cours jusqu’à ce moment ne sont pas intégralement payés avant l’expiration de ce délai.

^2bisL’assureur informe les assurés qui atteignent l’âge de 18 ans qu’ils ne sont pas considérés comme étant en retard de paiement pour les montants dus avant leur majorité.⁴⁷³

³Si le paiement n’est pas parvenu à temps à l’assureur conformément à l’al. 2, celui-ci doit informer l’assuré qu’il continue à être assuré auprès de lui et qu’il ne pourra changer d’assureur qu’au prochain terme prévu à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal. L’assureur doit également informer le nouvel assureur, dans les 60 jours suivants, que l’assuré continue à être assuré auprès de lui.

⁴Les assurés dont le canton a pris en charge 5 % supplémentaires des créances annoncées ne sont plus considérés comme étant en retard de paiement pour ces créances:

a.

dès le versement du canton en cas de reprise annuelle;

b.

dès le versement de l’acompte du canton en cas de reprise trimestrielle.⁴⁷⁴

¹Si le droit d’un État membre de l’Union européenne, de l’Islande, de la Norvège ou du Royaume-Uni permet à l’assureur suisse de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, les dispositions suivantes s’appliquent aux assurés qui résident dans cet État et ne paient pas des primes ou des participations aux coûts échues:⁴⁷⁶

a.

l’art. 64a, al. 1 à 7, LAMal et les art. 105b à 105l aux:

1.

frontaliers et membres de leur famille,

2.

membres de la famille des personnes titulaires d’une autorisation d’établissement, d’une autorisation de séjour ou d’une autorisation de séjour de courte durée en Suisse,

3.

personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille;

b.

l’art. 64a, al. 1, 2 et 6, LAMal ainsi que les art. 105b et 105l: aux rentiers et aux membres de leur famille; l’assureur prend en charge les actes de défaut de biens.

²Si le droit d’un État membre de l’Union européenne, de l’Islande, de la Norvège ou du Royaume-Uni dans lequel l’assuré réside ne permet pas à l’assureur suisse de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, l’assureur envoie à l’assuré qui ne paie pas des primes ou des participations aux coûts échues une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur peut suspendre la prise en charge des coûts des prestations. Il doit simultanément informer l’assuré et l’institution d’entraide compétente au lieu de résidence de l’assuré de la suspension. La suspension prend fin dès que les primes et les participations aux coûts ayant fait l’objet d’une sommation, ainsi que les intérêts moratoires échus, ont été payés. Lors de la suspension de la prise en charge des coûts, l’assureur a le droit de compenser les prestations d’assurance avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues.⁴⁷⁷

Les personnes tenues de s’assurer d’après l’art. 1, al. 2, let. a et f, ont également droit à la réduction des primes, pour autant qu’elles remplissent les conditions fixées par le canton.

¹La réduction des primes est régie par l’art. 65a LAMal:

a.

pour les assurés qui perçoivent une rente suisse, aussi longtemps qu’ils exercent une activité lucrative en Suisse ou qu’ils perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse;

b.

pour les membres assurés de la famille d’un assuré au sens de la let. a, même si un autre membre assuré de la famille ne perçoit qu’une rente suisse;

c.

pour les membres assurés de la famille d’un assuré qui exerce une activité lucrative en Suisse ou qui perçoit une prestation de l’assurance-chômage suisse, même si un autre membre assuré de la famille ne perçoit qu’une rente suisse.

² Lors de l’examen de la situation économique modeste des assurés résidant dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, les cantons ne sont pas autorisés à prendre en compte le revenu et la fortune nette des membres de la famille soumis à la procédure prévue par l’art. 66a LAMal.⁴⁸²

¹Le canton désigne un service qui est compétent pour l’échange des données avec les assureurs selon l’art. 65, al. 2, LAMal.

²Il annonce à l’assureur:

a.

les assurés qui ont droit à une réduction des primes;

b.

le montant de la réduction des primes par ayant droit et par mois, arrondi aux cinq centimes;

c.

la période en mois au cours de laquelle le montant de la réduction des primes sera versé.

³Il fixe les délais pour effectuer ses annonces, les annonces selon l’art. 106c, al. 1 et 2, et la livraison du décompte annuel selon l’art. 106c, al. 3.

¹L’assureur communique au canton s’il peut rattacher l’annonce à une personne assurée chez lui. Il lui communique en outre le montant de la prime approuvée et celui du versement de compensation visé à l’art. 26, al. 4, de l’ordonnance du 18 novembre 2015 sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal)⁴⁸⁴.⁴⁸⁵

^1bisS’il procède à une compensation des primes encaissées en trop au sens de l’art. 17 LSAMal⁴⁸⁶, il communique également au canton les assurés dont la prime est entièrement couverte par la réduction des primes visée à l’art. 65 LAMal ainsi que le montant de la ristourne visée à l’art. 31a OSAMal par assuré.⁴⁸⁷

²Il communique au canton les changements importants survenus dans ses rapports avec l’assuré. Le DFI peut définir quels changements doivent être considérés comme importants.

³L’assureur présente au canton un décompte annuel. Celui-ci comprend, pour chaque ayant droit, les données personnelles visées à l’art. 105g, la période concernée, la prime mensuelle de l’assurance obligatoire des soins, les montants versés et le montant des éventuelles ristournes visées à l’art. 31a OSAMal.⁴⁸⁸

⁴Il mentionne la réduction des primes par personne assurée et par mois sur la facture des primes. Il ne doit pas faire figurer la réduction des primes dans le certificat d’assurance.

⁵Il peut compenser ses créances de primes restantes pour l’année civile et ses autres créances échues ressortissant à l’assurance obligatoire des soins, sous réserve de l’art. 105k, al. 5, avec:

a.

la réduction des primes octroyée par le canton;

b.

le montant forfaitaire octroyé par le canton pour l’assurance obligatoire des soins conformément à l’art. 10, al. 3, let. d, de la loi du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires⁴⁸⁹.⁴⁹⁰

^5bisIl verse le solde à l’assuré dans un délai de 60 jours à compter de l’annonce de cette réduction par le canton. Les réglementations cantonales qui prévoient que la réduction équivaut au maximum au montant total de la prime et que les petits montants ne sont pas versés sont réservées.⁴⁹¹

⁶Le canton peut prévoir que l’assureur lui communique les données personnelles selon l’art. 105g et d’autres données relatives à ses assurés dans le canton concerné.

¹Les annonces au sens des articles 106b et 106c incluent les données personnelles au sens de l’art. 105g. Le canton peut prévoir la communication d’autres données.

²Après audition des cantons et des assureurs, le DFI peut édicter des prescriptions techniques et organisationnelles pour l’échange et le format des données.

Les cantons et les assureurs supportent les coûts liés à l’exécution de la réduction des primes.