Section 2 Formes particulières d’assurance

¹Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le montant fixé à l’art. 103, al. 1 (franchise à option). Les franchises à option se montent à 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs pour les adultes et les jeunes adultes et à 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs pour les enfants. Un assureur peut offrir des franchises différentes pour les adultes et les jeunes adultes. Les franchises à option offertes par l’assureur doivent s’appliquer à l’ensemble du canton.⁴²²

²Le montant maximal annuel de la quote-part correspond à celui qui est prévu à l’art. 103, al. 2.

³Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés par le même assureur, leur participation ne doit pas excéder le double du montant maximal par enfant (franchise à option et quote-part selon l’art. 103, al. 2). Si des franchises différentes sont choisies pour les enfants, l’assureur fixe la participation maximale.

¹Tous les assurés peuvent adhérer à l’assurance avec franchises à option. L’assuré ne peut choisir une franchise plus élevée que pour le début d’une année civile.

²Le passage à une franchise moins élevée ou à une assurance avec bonus ou le changement d’assureur sont possibles pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal.⁴²³

³Lorsque l’assuré change d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4 LAMal, il garde la franchise choisie auprès de l’ancien assureur pour autant que le nouvel assureur pratique cette forme d’assurance. L’art. 103, al. 4, s’applique par analogie.⁴²⁴

¹Les primes de l’assurance avec franchises à option se fondent sur celles de l’assurance ordinaire. Les assureurs veillent à ce que les assurés de ces deux formes d’assurance contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

^1bisLes assureurs fixent le montant dont ils réduisent la prime selon les exigences d’assurance. Ils respectent les réductions de primes maximales prescrites à l’al. 2^bis et à l’art. 90c.⁴²⁵

²…⁴²⁶

^2bisLa réduction de primes par année civile ne doit pas être plus importante que 70 % du risque de participer aux coûts assumé par les assurés ayant choisi une franchise plus élevée.⁴²⁷

³…⁴²⁸

¹Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle une réduction de prime est accordée lorsque l’assuré n’a bénéficié d’aucune prestation pendant une année (assurance avec bonus). Sont exceptées les prestations de maternité et les mesures de prévention.

²L’année civile est réputée période de référence permettant d’établir si l’assuré a bénéficié de prestations. Les assureurs peuvent toutefois prévoir une période de référence avancée de trois mois au plus. Dans ce cas, durant la première année d’affiliation à l’assurance avec bonus, la période de référence est réduite d’autant.

³La date du traitement est réputée celle où l’assuré a bénéficié d’une prestation. Les assureurs fixent le délai dans lequel les assurés doivent leur remettre les factures.

⁴L’assurance avec bonus ne peut être pratiquée en relation avec une franchise à option au sens de l’art. 93.

¹Tous les assurés peuvent adhérer à l’assurance avec bonus. Le passage de l’assurance ordinaire à l’assurance avec bonus n’est possible que pour le début d’une année civile.

²L’assuré peut passer dans une autre forme d’assurance ou changer d’assureur pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal.⁴²⁹

³Lorsque l’assuré change d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4, LAMal, le nouvel assureur doit, s’il pratique l’assurance avec bonus et si l’assuré y adhère, prendre en compte la période durant laquelle celui-ci n’a bénéficié d’aucune prestation dans l’assurance avec bonus de l’ancien assureur.⁴³⁰

¹Les assureurs doivent fixer les primes de l’assurance avec bonus de façon à ce que les assurés de l’assurance ordinaire et de l’assurance avec bonus contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

²Les primes initiales de l’assurance avec bonus doivent être de 10 pour cent plus élevées que celles de l’assurance ordinaire.

³Le barème de primes suivant est applicable:

⁴Si, au cours de l’année civile, l’assuré ne bénéficie d’aucune prestation, la prime de l’année civile suivante est calculée d’après l’échelon de primes immédiatement inférieur. Seules sont déterminantes pour la réduction des primes les années d’affiliation à l’assurance avec bonus durant lesquelles l’assuré n’a bénéficié d’aucune prestation.

⁵Si, au cours de l’année civile, l’assuré bénéficie de prestations, la prime de l’année civile suivante augmente d’un échelon.

¹Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations.

^1bisLes assurances visées à l’al. 1 ne peuvent prévoir une obligation de participer aux programmes de coopération transfrontalière.⁴³¹

²Dans les assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations, l’assureur peut renoncer en tout ou en partie au prélèvement de la quote-part et de la franchise.⁴³²

¹Tous les assurés qui résident dans la région où l’assureur pratique une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations peuvent y adhérer.

²Le passage d’une assurance avec libre choix des fournisseurs de prestations à une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations est possible à tout moment. L’art. 97, al. 2, est réservé.⁴³³

³Le passage à une autre forme d’assurance ainsi que le changement d’assureur ne sont possibles que pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal.⁴³⁴

⁴Le changement d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4, LAMal est réservé.⁴³⁵

¹Les assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations ne constituent pas des communautés de risques particulières pour un même assureur. Lors de la fixation des primes, l’assureur doit tenir compte des frais administratifs et des éventuelles primes de réassurance et veiller à ce que les assurés qui ont un choix limité des fournisseurs de prestations contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

²Des réductions de primes ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent du choix limité des fournisseurs de prestations ainsi que du mode et du niveau particuliers de la rémunération des fournisseurs de prestations. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne donnent pas droit à une réduction de primes. Les différences de coûts doivent être démontrées par des chiffres empiriques établis durant au moins cinq exercices comptables.

³Lorsqu’il n’existe pas encore de chiffres empiriques établis durant au moins cinq exercices comptables, les primes peuvent se situer au plus à 20 % au-dessous des primes de l’assurance ordinaire de l’assureur considéré.

⁴Lorsqu’une institution qui sert à la pratique d’une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations fournit ses prestations à des personnes assurées auprès de plusieurs assureurs, ceux-ci peuvent fixer une prime uniforme pour lesdits assurés.

Les assurés résidant dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ne peuvent pas adhérer aux formes particulières d’assurance au sens des art. 93 à 101.