Chapitre 2 Primes des assurés

L’assureur doit distinguer clairement, pour chaque assuré, entre les primes:

a.³⁹⁷

de l’assurance obligatoire des soins, la part de la prime pour le risque d’accident inclus devant être mentionnée séparément;

b.

de l’assurance d’indemnités journalières;

c.

des assurances complémentaires;

d.

des autres branches d’assurance.

Les primes doivent être payées à l’avance et en principe tous les mois.

¹Les intérêts rémunératoires visés à l’art. 26, al. 1, LPGA sont accordés lorsque l’assureur restitue ou compense des primes versées en trop ou qu’il doit réparer le dommage à concurrence des différences de primes en vertu de l’art. 7, al. 5 et 6, LAMal, pour autant que la créance dépasse 3000 francs et qu’elle ne soit pas acquittée dans les six mois.

²Le taux des intérêts rémunératoires s’élève à 5 % par année. Les prescriptions de l’art. 7 de l’ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales⁴⁰⁰ sont applicables par analogie.

¹La prime des formes particulières d’assurance visées aux art. 93 à 101 s’élève à au moins 50 % de la prime de l’assurance ordinaire avec couverture des accidents de la région de prime et du groupe d’âge de l’assuré.

²Les réductions de primes pour les formes particulières d’assurance visées aux art. 93 à 101 doivent être fixées de sorte que la réduction liée à la suspension de la couverture des accidents puisse être accordée sans que la prime atteigne un niveau inférieur à la prime minimale fixée à l’al. 1.

¹Un effectif est considéré comme très peu important au sens de l’art. 61, al. 2, LAMal si les coûts d’un seul assuré ont une influence considérable sur les primes des assurés de l’effectif, notamment s’il compte moins de 300 personnes.⁴⁰³

^1bisL’assureur qui débute son activité ou qui étend son champ territorial d’activité fixe pour les effectifs très peu importants une prime qui n’est pas inférieure à un montant minimal déterminé.⁴⁰⁴

^1terLe montant minimal visé à l’al. 1^bis correspond à la moyenne de toutes les primes de l’année en cours, pour la région et le groupe d’âge concernés. L’OFSP communique chaque année ce montant aux assureurs.⁴⁰⁵

²Pour les personnes visées aux art. 4 et 5 qui ne résident ni dans un État membre de l’Union européenne, ni en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui sont assurées en Suisse, l’assureur fixe une prime conforme aux coûts avérés. Si le nombre de personnes concernées rend l’exercice disproportionné, l’assureur peut aligner le montant de leurs primes sur celles qui sont applicables au dernier domicile de l’intéressé en Suisse ou au siège de l’assureur.⁴⁰⁶

³L’échelonnement des primes selon le groupe d’âge pour les assurés visés à l’art. 61, al. 3, LAMal s’effectue d’après l’année de naissance.

¹…⁴⁰⁸

²Les assureurs réduisent les primes de l’assurance obligatoire des soins des personnes qui ont conclu une assurance à titre obligatoire selon la LAA⁴⁰⁹, et ce, pendant la durée de la couverture des accidents.⁴¹⁰

³Les assureurs peuvent réduire les primes de l’assurance obligatoire des soins des personnes qui ont conclu une assurance à titre facultatif ou par convention selon la LAA, et ce, pendant la durée de la couverture des accidents.⁴¹¹

⁴Les primes peuvent être réduites seulement à hauteur de la part qui correspond à la couverture des accidents, mais au plus de 7 %.⁴¹²

¹Le DFI vérifie périodiquement la pertinence des régions de primes. Les cantons peuvent proposer une modification ou une réduction des régions de primes pour leur territoire.

²Le DFI consulte les cantons avant de modifier la délimitation des régions de primes.

³En cas de fusion de communes, le canton fait une proposition au DFI pour la région de primes à laquelle la nouvelle commune doit être rattachée.

¹Le DFI calcule chaque année la prime moyenne d’un canton en divisant la somme des primes facturées aux assurés de ce canton par le nombre moyen d’assurés de ce canton. Il calcule de manière analogue la prime moyenne pour la Suisse.

²Il calcule la prime moyenne pour l’année civile à venir (prime moyenne a priori) sur la base des estimations des assureurs.

³Il calcule la prime moyenne pour l’année précédente (prime moyenne a posteriori) de la pénultième année sur la base des indications des assureurs.

⁴Il publie chaque année les primes moyennes pour les catégories d’âge enfants, jeunes adultes et adultes et pour l’ensemble de ces catégories.

⁵Il peut définir les modalités du calcul des primes moyennes.

Lorsqu’un assuré réside à l’étranger, l’assureur prélève les primes en francs suisses ou en Euros. L’assureur peut percevoir les primes par trimestre sans le consentement de l’assuré.

¹Les art. 82a LAsi⁴²⁰ et 105a de la LAMal sont applicables par analogie aux bénéficiaires de l’aide d’urgence visés à l’art. 82 LAsi.

²À la demande du canton et au moment indiqué par celui-ci, l’échéance des primes d’un bénéficiaire de l’aide d’urgence est suspendue.

³Lorsqu’une demande de remboursement est adressée à l’assureur et que le canton ne prend pas lui-même en charge les coûts des prestations qui sont à la charge de l’assurance obligatoire des soins, les primes dont l’échéance a été suspendue sont dues avec effet rétroactif jusqu’au moment de la suspension. Elles sont dues avec un supplément de 25 %, le supplément n’étant toutefois dû que pour une durée maximale de 12 mois de primes.

⁴Dès que les primes et le supplément ont été payés, l’assureur prend en charge les coûts de toutes les prestations fournies durant la période de la suspension.

⁵Si le canton le demande, après le paiement des primes, de la participation aux coûts et du supplément de prime, l’échéance des primes à venir est à nouveau suspendue.

⁶L’assuré ne peut pas changer d’assureur, tant que les primes, la participation aux coûts et le supplément de prime ne sont pas payés. L’art. 7, al. 4, LAMal est réservé.

⁷La suspension de l’échéance des primes prend fin sans paiement rétroactif des primes antérieures dès le 1^er jour du mois où un assuré:

a.

est admis à titre provisoire selon l’art. 83 LEI⁴²¹;

b.

est reconnu comme personne à protéger selon les art. 66 ss LAsi ou comme réfugié selon l’art. 3 LAsi;

c.

obtient une autorisation de séjour.

⁸Lorsque la suspension de l’échéance des primes prend fin conformément à l’al. 7, le paiement des primes antérieures est dû si des prestations ont été demandées durant la période de suspension. Lorsque ces primes sont acquittées, l’assuré peut changer d’assureur aux conditions de l’art. 7 LAMal.

⁹L’assurance prend fin cinq ans après l’entrée en force de la décision de renvoi, pour autant que la personne ayant fait l’objet de la décision ait vraisemblablement quitté la Suisse.

¹Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le montant fixé à l’art. 103, al. 1 (franchise à option). Les franchises à option se montent à 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs pour les adultes et les jeunes adultes et à 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs pour les enfants. Un assureur peut offrir des franchises différentes pour les adultes et les jeunes adultes. Les franchises à option offertes par l’assureur doivent s’appliquer à l’ensemble du canton.⁴²²

²Le montant maximal annuel de la quote-part correspond à celui qui est prévu à l’art. 103, al. 2.

³Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés par le même assureur, leur participation ne doit pas excéder le double du montant maximal par enfant (franchise à option et quote-part selon l’art. 103, al. 2). Si des franchises différentes sont choisies pour les enfants, l’assureur fixe la participation maximale.

¹Tous les assurés peuvent adhérer à l’assurance avec franchises à option. L’assuré ne peut choisir une franchise plus élevée que pour le début d’une année civile.

²Le passage à une franchise moins élevée ou à une assurance avec bonus ou le changement d’assureur sont possibles pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal.⁴²³

³Lorsque l’assuré change d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4 LAMal, il garde la franchise choisie auprès de l’ancien assureur pour autant que le nouvel assureur pratique cette forme d’assurance. L’art. 103, al. 4, s’applique par analogie.⁴²⁴

¹Les primes de l’assurance avec franchises à option se fondent sur celles de l’assurance ordinaire. Les assureurs veillent à ce que les assurés de ces deux formes d’assurance contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

^1bisLes assureurs fixent le montant dont ils réduisent la prime selon les exigences d’assurance. Ils respectent les réductions de primes maximales prescrites à l’al. 2^bis et à l’art. 90c.⁴²⁵

²…⁴²⁶

^2bisLa réduction de primes par année civile ne doit pas être plus importante que 70 % du risque de participer aux coûts assumé par les assurés ayant choisi une franchise plus élevée.⁴²⁷

³…⁴²⁸

¹Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle une réduction de prime est accordée lorsque l’assuré n’a bénéficié d’aucune prestation pendant une année (assurance avec bonus). Sont exceptées les prestations de maternité et les mesures de prévention.

²L’année civile est réputée période de référence permettant d’établir si l’assuré a bénéficié de prestations. Les assureurs peuvent toutefois prévoir une période de référence avancée de trois mois au plus. Dans ce cas, durant la première année d’affiliation à l’assurance avec bonus, la période de référence est réduite d’autant.

³La date du traitement est réputée celle où l’assuré a bénéficié d’une prestation. Les assureurs fixent le délai dans lequel les assurés doivent leur remettre les factures.

⁴L’assurance avec bonus ne peut être pratiquée en relation avec une franchise à option au sens de l’art. 93.

¹Tous les assurés peuvent adhérer à l’assurance avec bonus. Le passage de l’assurance ordinaire à l’assurance avec bonus n’est possible que pour le début d’une année civile.

²L’assuré peut passer dans une autre forme d’assurance ou changer d’assureur pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal.⁴²⁹

³Lorsque l’assuré change d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4, LAMal, le nouvel assureur doit, s’il pratique l’assurance avec bonus et si l’assuré y adhère, prendre en compte la période durant laquelle celui-ci n’a bénéficié d’aucune prestation dans l’assurance avec bonus de l’ancien assureur.⁴³⁰

¹Les assureurs doivent fixer les primes de l’assurance avec bonus de façon à ce que les assurés de l’assurance ordinaire et de l’assurance avec bonus contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

²Les primes initiales de l’assurance avec bonus doivent être de 10 pour cent plus élevées que celles de l’assurance ordinaire.

³Le barème de primes suivant est applicable:

⁴Si, au cours de l’année civile, l’assuré ne bénéficie d’aucune prestation, la prime de l’année civile suivante est calculée d’après l’échelon de primes immédiatement inférieur. Seules sont déterminantes pour la réduction des primes les années d’affiliation à l’assurance avec bonus durant lesquelles l’assuré n’a bénéficié d’aucune prestation.

⁵Si, au cours de l’année civile, l’assuré bénéficie de prestations, la prime de l’année civile suivante augmente d’un échelon.

¹Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations.

^1bisLes assurances visées à l’al. 1 ne peuvent prévoir une obligation de participer aux programmes de coopération transfrontalière.⁴³¹

²Dans les assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations, l’assureur peut renoncer en tout ou en partie au prélèvement de la quote-part et de la franchise.⁴³²

¹Tous les assurés qui résident dans la région où l’assureur pratique une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations peuvent y adhérer.

²Le passage d’une assurance avec libre choix des fournisseurs de prestations à une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations est possible à tout moment. L’art. 97, al. 2, est réservé.⁴³³

³Le passage à une autre forme d’assurance ainsi que le changement d’assureur ne sont possibles que pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal.⁴³⁴

⁴Le changement d’assureur au cours d’une année civile en vertu de l’art. 7, al. 2, 3 ou 4, LAMal est réservé.⁴³⁵

¹Les assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations ne constituent pas des communautés de risques particulières pour un même assureur. Lors de la fixation des primes, l’assureur doit tenir compte des frais administratifs et des éventuelles primes de réassurance et veiller à ce que les assurés qui ont un choix limité des fournisseurs de prestations contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

²Des réductions de primes ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent du choix limité des fournisseurs de prestations ainsi que du mode et du niveau particuliers de la rémunération des fournisseurs de prestations. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne donnent pas droit à une réduction de primes. Les différences de coûts doivent être démontrées par des chiffres empiriques établis durant au moins cinq exercices comptables.

³Lorsqu’il n’existe pas encore de chiffres empiriques établis durant au moins cinq exercices comptables, les primes peuvent se situer au plus à 20 % au-dessous des primes de l’assurance ordinaire de l’assureur considéré.

⁴Lorsqu’une institution qui sert à la pratique d’une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations fournit ses prestations à des personnes assurées auprès de plusieurs assureurs, ceux-ci peuvent fixer une prime uniforme pour lesdits assurés.

Les assurés résidant dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ne peuvent pas adhérer aux formes particulières d’assurance au sens des art. 93 à 101.

¹L’indemnisation de tiers au sens de l’art. 63 LAMal ne doit pas excéder les frais que les tâches confiées au tiers auraient occasionnés à l’assureur.

²Cette indemnisation fait partie des frais d’administration de l’assureur. Elle ne doit pas être répercutée sur les assurés sous la forme d’une réduction de prime.