Chapitre 4 Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations

Les assureurs peuvent traiter en commun des données relatives au genre et à l’étendue des prestations fournies par les différents fournisseurs de prestations ainsi qu’aux rémunérations facturées pour ces prestations, cela exclusivement dans le but:

a.

d’analyser les coûts et leur évolution;

b.

de contrôler et de garantir le caractère économique des prestations au sens de l’art. 56 LAMal;

c.

d’élaborer des conventions tarifaires.

¹Conformément à l’art. 42 LAMal, le fournisseur de prestations doit indiquer dans la facture l’avantage visé à l’art. 56, al. 3, LAMal et le répercuter sur le débiteur de la rémunération.

²Si les avantages sont déjà intégrés dans le calcul des tarifs et des prix des prestations correspondantes sous la forme de coûts plus bas, il n’est pas nécessaire de les indiquer séparément dans la facture.

¹ En premier lieu, les conventions visées à l’art. 56, al. 3^bis, LAMal sont conclues entre les organisations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs.

²Les conventions relatives à la répercussion non intégrale des avantages visées à l’art. 56, al. 3^bis, LAMal doivent être conclues par écrit et contenir notamment les indications suivantes:

a.

la nature et l’ampleur de l’avantage ainsi que les modalités pour assurer la transparence dans les justificatifs et les comptes;

b.

l’utilisation prévue de l’avantage non répercuté, y compris le but poursuivi en matière d’amélioration de la qualité des traitements;

c.

les modalités pour prouver l’amélioration de la qualité des traitements.

³ Les moyens non répercutés sont utilisés en premier lieu pour des programmes nationaux d’amélioration de la qualité des traitements.

⁴ Les assureurs et les fournisseurs de prestations qui concluent une convention en informent sans tarder l’OFSP.

¹Les assureurs établissent à l’attention de l’OFSP des rapports attestant du respect de la convention visée à l’art. 76b. Ils lui présentent le rapport immédiatement après l’échéance de la convention. Dans le cas de projets pluriannuels, ils présentent chaque année des rapports intermédiaires.

²Chaque rapport et chaque rapport intermédiaire contient au moins les indications suivantes:

a.

la preuve que les avantages non répercutés ont été utilisés pour améliorer la qualité des traitements;

b.

l’évaluation de l’amélioration de la qualité des traitements obtenue grâce à la convention.

³L’évaluation doit être effectuée par une organisation indépendante, selon des méthodes scientifiques conformes aux normes ou directives reconnues.

¹Les fédérations de fournisseurs de prestations et d’assureurs adaptent les conventions de qualité aux objectifs du Conseil fédéral prévus à l’art. 58 LAMal et aux recommandations de la Commission fédérale pour la qualité prévues à l’art. 58c, al. 1, let. c et h, LAMal.

²Elles publient les conventions de qualité.

¹Le Conseil fédéral nomme le président et les autres membres de la Commission fédérale pour la qualité.

²La commission est composée de 15 membres; y sont représentés:

a.

les fournisseurs de prestations, par 4 personnes, dont 1 représente les hôpitaux, 1 les médecins et 1 les infirmiers;

b.

les cantons, par 2 personnes;

c.

les assureurs, par 2 personnes;

d.

les assurés et les organisations de patients, par 2 personnes;

e.

les experts scientifiques, par 5 personnes.

³Les membres de la commission disposent d’une grande compétence spécialisée en matière de qualité des prestations, de connaissances approfondies en gestion de la qualité et d’une connaissance solide du système suisse de santé et d’assurances sociales.

⁴Lorsque la commission traite des sujets qui concernent des milieux non représentés en son sein, la participation d’experts en la matière est obligatoire.

⁵Le secrétariat de la commission est subordonné au président de la commission sur le plan technique et à l’OFSP sur le plan administratif.

^5bisLa commission coordonne ses travaux avec ceux de la Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité dans l’assurance obligatoire des soins.³⁷⁴

⁶La commission élabore chaque année un rapport à l’intention du Conseil fédéral et le publie sous une forme appropriée.

⁷Elle publie ses règlements et ses rapports ainsi que les documents en lien avec les tâches qui lui sont confiées en vertu de l’art. 58c LAMal.

¹Les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs transmettent les données de manière exacte et complète, dans les délais impartis et à leurs frais.

²Ils les transmettent par voie électronique sous forme chiffrée.

³Si les tiers mandatés pour l’exécution des tâches visées à l’art. 58c, al. 1, let. e et f, LAMal constatent des défauts dans les données fournies, ils impartissent au canton, au fournisseur de prestations ou à l’assureur un délai supplémentaire pour communiquer des données exactes et complètes et en informent la Commission fédérale pour la qualité.

¹L’art. 31a s’applique par analogie à la conservation, à l’effacement et à la destruction de données par les tiers visés à l’art. 77b, al. 3.

²Les tiers informent les fournisseurs de données visés à l’art. 77b, al. 1, et la Commission fédérale pour la qualité lorsqu’ils procèdent à l’effacement ou à la destruction des données fournies.

¹Si plusieurs personnes ou organisations appropriées en dehors de l’administration fédérale entrent en ligne de compte pour la délégation d’une tâche, la Commission fédérale pour la qualité mène une procédure de sélection transparente, objective et impartiale.

²Les documents de l’appel d’offres contiennent en particulier:

a.

les conditions de participation;

b.

les critères d’aptitude, qui peuvent concerner en particulier les capacités professionnelles, financières, économiques, techniques et organisationnelles du soumissionnaire ainsi que son expérience;

c.

les critères d’adjudication.

³Si une seule personne ou organisation appropriée en dehors de l’administration fédérale entre en ligne de compte pour la délégation d’une tâche, celle-ci peut lui être déléguée sans appel d’offres.

¹ La Commission fédérale pour la qualité accorde des aides financières au sens de l’art. 58e, al. 1, LAMal pour des projets nationaux ou régionaux de développement de la qualité qui répondent aux conditions suivantes:

a.

ils contribuent au développement de la qualité dans le cadre des objectifs prévus à l’art. 58 LAMal;

b.

ils ont été lancés parce que la nécessité d’agir dans ce domaine a été attestée;

c.

ils sont réalisés selon des méthodes scientifiques et des standards ou des directives reconnus;

d.

ils ne causent pas ou ne peuvent pas causer de distorsion de la concurrence.

²Les demandes d’aide financière doivent permettre une appréciation complète de l’objectif de développement de la qualité. Elles comprennent notamment:

a.

des indications concernant le requérant;

b.

un descriptif du projet, qui comprend des indications sur l’objectif, la nécessité d’agir, la manière de procéder et les effets attendus;

c.

les modalités de vérification de la réalisation des objectifs;

d.

le calendrier de réalisation du projet;

e.

une estimation des coûts;

f.

des documents attestant l’utilisation de fonds propres et expliquant pourquoi la réalisation du projet n’est pas possible sans un soutien financier.

³La Commission fédérale pour la qualité édicte des directives concernant les indications et les documents visés à l’al. 2.

⁴Une fois le projet achevé, un rapport sur les résultats est présenté à la Commission fédérale pour la qualité.

Les contrats de prestations visés aux art. 58d, al. 2, et 58e, al. 2, LAMal règlent en particulier:

a.

les tâches à accomplir;

b.

les objectifs à atteindre;

c.

la méthode à appliquer;

d.

le traitement, la sécurité et la conservation des données;

e.

les modalités de vérification de la réalisation des objectifs;

f.

le niveau et la durée de la participation financière de la Confédération;

g.

les modalités de paiement;

h.

les conséquences du non-accomplissement ou de l’accomplissement défectueux des tâches;

i.

la remise périodique de rapports;

j.

la présentation périodique du budget et des comptes;

k.

les exigences applicables au rapport visé à l’art. 77e, al. 4.

¹Le calcul de la population résidente visée à l’art. 58f, al. 4, LAMal se fonde sur les chiffres de la population résidente permanente moyenne résultant du dernier relevé pour la statistique de la population et des ménages.³⁸¹

²Le calcul du nombre d’assurés au sens de l’art. 58f, al. 5, LAMal se base sur les effectifs d’assurés au 1^er janvier.

³L’OFSP calcule les parts de financement des cantons et des assureurs.

¹L’OFSP demande le 30 avril au plus tard aux cantons et aux assureurs de verser leur contribution pour l’année.

²Les assureurs et les cantons qui ne versent pas leur contribution dans le délai imparti sont débiteurs d’intérêts moratoires de 5 % par an.

L’OFSP établit le décompte des contributions de la Confédération, des cantons et des assureurs pour le 31 mars de l’année civile qui suit l’année de contribution. Si le décompte présente un solde excédentaire ou déficitaire, le montant correspondant est reporté, pour chaque canton ou assureur concerné, sur l’année de contribution suivante.

¹Les fonds issus des amendes et sanctions prononcées par les tribunaux arbitraux cantonaux pour non-respect des mesures visées aux art. 58a et 58h LAMal servent à financer les coûts visés à l’art. 58f, al. 1, LAMal.

²Le tribunal arbitral cantonal transmet les fonds issus des amendes et sanctions à l’OFSP au 1^er janvier de l’année suivante.

Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les mesures prévues à l’art. 58h, al. 1, LAMal.

¹Les autorités de surveillance au sens de l’art. 59a^bis LAMal peuvent accéder aux services de recherche des institutions de santé et des professionnels de la santé visés à l’art. 39, let. b, de l’ordonnance du 22 mars 2017 sur le dossier électronique du patient³⁸⁷.

²L’OFSP octroie les droits d’accès.