Chapitre 2 Étendue de la prise en charge

¹Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l’étranger sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse.

²L’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement.

³L’assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l’art. 29 LAMal, les coûts d’un accouchement ayant eu lieu à l’étranger lorsqu’il constitue le seul moyen de procurer à l’enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l’enfant serait apatride s’il était né en Suisse.

⁴Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l’étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l’al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l’art. 1, al. 2, let. d à e^bis, ne suit pas les règles sur l’entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l’assureur.¹⁴⁰

⁵Les dispositions sur l’entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.¹⁴¹

¹L’OFSP peut autoriser des programmes de coopération transfrontalière prévoyant la prise en charge par des assureurs de prestations fournies à l’étranger, dans des zones frontières, à des personnes résidant en Suisse.

²La demande d’autorisation doit être déposée conjointement par un ou plusieurs cantons frontaliers et par un ou plusieurs assureurs. Elle doit l’être quatre mois avant le début envisagé de la coopération transfrontalière.

³Le programme doit remplir les exigences suivantes:

a.

être ouvert aux personnes qui sont assurées au titre de l’assurance obligatoire des soins auprès des assureurs participant à la coopération transfrontalière et qui résident dans un canton frontalier participant à cette coopération;

b.

prévoir que les assurés ne peuvent pas être tenus de se faire traiter à l’étranger;

c.

circonscrire les prestations fournies à l’étranger qui sont prises en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins parmi celles qui remplissent les conditions fixées par la LAMal;

d.

contenir la liste des fournisseurs de prestations étrangers qui respectent des exigences similaires à celles de la LAMal et qui sont admis à cet titre à pratiquer dans le cadre de la coopération transfrontalière;

e.

prévoir que les tarifs et les prix des prestations fournies à l’étranger doivent être convenus entre les assureurs et les fournisseurs de prestations étrangers; ils ne doivent pas dépasser ceux applicables dans le canton frontalier participant au programme et doivent remplir les exigences fixées par les art. 43, 49 et 52 LAMal;

f.

prévoir que les fournisseurs de prestations étrangers doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention et ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations visées à la let. c.

¹Le canton de référence au sens de l’art. 41, al. 2^ter, LAMal est le canton de Berne.

²En cas de traitement hospitalier en Suisse suivi par des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur famille, les assureurs remettent à l’hôpital leur part ainsi que, à titre de prestation préalable, la part cantonale visée à l’art. 49a, al. 3^bis, 1^re phrase, LAMal. Pour le remboursement de la prestation préalable, les assureurs présentent leurs créances envers les cantons à l’institution commune.

En cas de traitement hospitalier en Suisse dans un hôpital répertorié suivi par des personnes qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou au Royaume-Uni lors d’un séjour en Suisse pour lequel elles ont droit à l’entraide internationale en matière de prestations en vertu de l’art. 95a LAMal ou d’accords internationaux, l’assureur étranger assume les rémunérations facturées conformément à l’art. 49, al. 1, LAMal.