Partie 3 Règles de coordination

Dans la mesure où, dans un cas d’assurance, des prestations de l’assurance-maladie sont en concours avec des prestations de même nature de l’assurance-accidents au sens de la LAA⁴⁹⁵, de l’assurance militaire, de l’assurance-vieillesse et survivants, de l’assurance-invalidité ou de la loi du 25 septembre 1952 sur les allocations pour perte de gain⁴⁹⁶, les prestations de ces autres assurances sociales doivent être allouées en priorité. L’art. 128 de l’ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents⁴⁹⁷ est réservé.

Les assurés doivent aviser leur assureur-maladie de tout accident non déclaré auprès d’un assureur-LAA ou de l’assurance militaire. Ils doivent donner tous les renseignements concernant:⁴⁹⁸

a.

le moment, le lieu, les circonstances et les suites de l’accident;

b.

le médecin traitant ou l’hôpital;

c.

les éventuels responsables et assurances intéressés.

¹Si, dans un cas de maladie ou d’accident, il n’est pas certain que l’obligation d’allouer les prestations incombe à l’assurance-accidents selon la LAA⁴⁹⁹ ou à l’assurance militaire, l’assureur-maladie peut avancer spontanément ses prestations, sous réserve de son plein droit à restitution.⁵⁰⁰

²Si une personne est assurée pour des indemnités journalières auprès de plusieurs assureurs-maladie, chaque assureur est tenu d’avancer des prestations.

Si l’assuré a demandé des prestations tant à l’assureur-maladie qu’à l’assurance-invalidité, l’assureur-maladie doit, à titre provisoire, fournir une garantie de paiement ou effectuer les paiements pour les frais de soins jusqu’à ce que soit déterminée l’assurance qui prendra le cas en charge.

L’assureur-maladie qui avance les prestations attire l’attention de l’assuré sur le régime du remboursement visé à l’art. 71 LPGA.

¹Lorsque l’assureur-maladie a avancé des prestations, les autres assureurs sociaux doivent verser aux fournisseurs de prestations l’éventuelle différence entre le tarif valable pour eux et le tarif appliqué par l’assureur-maladie.

²Lorsque, en appliquant ses tarifs, l’assureur-maladie a payé aux fournisseurs de prestations davantage que s’il avait appliqué les tarifs valables pour les autres assurances, les fournisseurs de prestations doivent lui restituer la différence.

¹Si l’assureur-maladie a alloué à tort des prestations dues par un autre assureur social ou dans le cas inverse, l’assureur déchargé doit rembourser à l’autre assureur le montant qu’il doit, mais au plus dans les limites de son obligation légale.

²Lorsque plusieurs assureurs-maladie ont droit ou sont tenus au remboursement, leurs parts se calculent en fonction des prestations qu’ils ont ou auraient dû allouer.

³Le droit au remboursement se prescrit par cinq ans à compter de l’octroi de la prestation.

¹Dans les cas en cours, l’assureur définitivement tenu de verser les prestations veille à ce que celles-ci soient allouées conformément aux prescriptions qui lui sont applicables. Il en informe l’assuré.

²Dans les cas où l’assuré aurait normalement dû recevoir des prestations en espèces plus élevées que celles qu’il a effectivement reçues, l’assureur tenu au remboursement lui verse la différence. Cette règle s’applique également aux cas où le rapport d’assurance a pris fin entre-temps.

¹L’assureur tenu au remboursement verse aux fournisseurs de prestations l’éventuelle différence entre le tarif appliqué par l’assureur qui a droit au remboursement et le tarif qu’il applique lui-même.

²Lorsque l’assureur qui a droit au remboursement a payé davantage que ce qu’il aurait dû en appliquant les tarifs valables pour l’assureur tenu au remboursement, les fournisseurs de prestations doivent lui restituer la différence.

Les assurés doivent être informés sur la communication des données (art. 84a LAMal) et sur l’assistance administrative (art. 32, al. 2, LPGA et art. 82 LAMal).

¹Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé, notamment les limites suivantes:

a.

les frais de diagnostic et de traitement supportés par l’assuré;

b.

les frais de soins supportés par l’assuré et d’autres frais non couverts dus à la maladie.

²Lorsqu’une personne est assurée auprès de plus d’un assureur-maladie pour des indemnités journalières au sens des art. 67 à 77 LAMal, les limites de la surindemnisation sont celles de l’art. 69, al. 2, LPGA. Si les prestations doivent être réduites, chacun de ces assureurs est tenu de verser les prestations en proportion des indemnités journalières qu’il assure par rapport au total des indemnités journalières assurées.