Chapitre 3a Non-paiement des primes et des participations aux coûts

Le taux des intérêts moratoires pour les primes échues selon l’art. 26, al. 1, LPGA s’élève à 5 % par année.

¹L’assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels.

²Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, pour autant qu’une telle mesure soit prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré. Le DFI en détermine les montants maximaux.⁴⁵²

L’assureur ne peut pas compenser les prestations avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues.

Le canton communique l’autorité cantonale compétente à l’assureur.

¹Lorsque l’assureur annonce les débiteurs mis aux poursuites à l’autorité cantonale compétente, il lui communique les données personnelles visées à l’art. 105g les concernant. S’il ne compte pas le débiteur au nombre de ses assurés, il communique ces données pour autant qu’il les connaisse. Si la poursuite touche encore d’autres personnes, l’assureur communique aussi les données personnelles visées à l’art. 105g les concernant.⁴⁵⁶

^1bisSi l’assuré informe son assureur que ses primes sont payées par une personne morale, l’assureur communique à l’autorité cantonale compétente le nom de cette personne morale ainsi que le numéro fédéral d’identification des entreprises de celle-ci, pour autant qu’il le connaisse.⁴⁵⁷

²Le canton peut inviter l’assureur à ne pas continuer la poursuite jusqu’à sa décision sur la prise en charge des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins.

¹L’assureur annonce l’acte de défaut de biens ainsi que les autres créances au sens de l’art. 64a, al. 3^bis, LAMal au canton dans lequel ils ont été établis.

²Il informe l’autorité cantonale compétente, dans les deux semaines qui suivent la fin de chaque trimestre, de l’évolution des actes de défaut de biens établis depuis le début de l’année.

³Il annonce les créances au sens de l’art. 64a, al. 3^bis, LAMal à l’autorité compétente du canton dans lequel l’enfant est domicilié à la naissance desdites créances, dans le délai prévu à l’al. 2. Il en justifie le montant et indique la raison pour laquelle il n’a pas pu obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre équivalent.

⁴Il annonce à l’autorité cantonale compétente, le 31 mars au plus tard, le décompte final des actes de défaut de biens et des autres créances au sens de l’art. 64a, al. 3^bis, LAMal qui ont été délivrés durant l’année précédente. Il lui remet dans le même délai le rapport de révision qui s’y rapporte. Le décompte intègre le récapitulatif des demandes de prise en charge au sens de l’art. 64a, al. 3, 3^bis et 5, LAMal et un récapitulatif des rétrocessions au sens de l’art. 64a, al. 4, LAMal.

⁵Sur demande, l’assureur remet ou communique gratuitement à l’autorité cantonale compétente:

a.

tous les documents apportant la preuve de l’existence et de l’étendue d’une créance;

b.

dans le cas d’une cession, les renseignements nécessaires pour faire valoir ses droits au sens de l’art. 170, al. 2, du code des obligations⁴⁵⁹.

¹L’autorité cantonale compétente informe les assureurs avant le 1^er décembre si elle décide, conformément à l’art. 64a, al. 5, LAMal, de prendre en charge 5 % supplémentaires de l’ensemble des créances qui feront l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal, au cours de l’année suivante. Sa décision vaut pour une année civile.

²L’autorité cantonale compétente peut choisir entre une reprise annuelle et une reprise trimestrielle des créances que l’assureur lui a annoncées. Elle annonce son choix dans le délai prévu à l’al. 1.

³L’assureur cède les créances à l’autorité cantonale compétente et lui transmet à sa charge les actes de défaut de biens, pour autant que les créances concernent des primes, des participations aux coûts, des intérêts moratoires ou des frais de poursuite. Il y procède dans les 30 jours qui suivent:

a.

le versement du canton au sens de l’art. 105k, al. 3, let. a, en cas de reprise annuelle;

b.

le versement de l’acompte du canton au sens de l’art. 105k, al. 2, en cas de reprise trimestrielle.

⁴À moins que l’assuré soit en retard de paiement pour d’autres primes, participations aux coûts, intérêts moratoires ou frais de poursuite, l’assureur annule la suspension de la prise en charge des prestations au sens de l’art. 64a, al. 7, LAMal dans les 10 jours qui suivent la cession et en informe l’autorité cantonale compétente.

⁵L’autorité cantonale compétente informe les assurés concernés du changement de créancier.

Lorsqu’il effectue une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal, l’assureur fournit les données personnelles suivantes servant à identifier les assurés et les débiteurs:⁴⁶²

a.

le nom et le prénom;

b.

le sexe;

c.

la date de naissance;

d.⁴⁶³

l’adresse;

e.

le numéro AVS;

f.⁴⁶⁴

la langue de correspondance.

Le DFI peut édicter des prescriptions techniques et organisationnelles pour l’échange et le format des données après avoir entendu les cantons et les assureurs.

Sont assimilés à des actes de défaut de biens au sens de l’art. 64a, al. 3, LAMal les décisions d’octroi de prestations complémentaires ou des titres équivalents qui constatent l’absence de ressources financières propres de l’assuré. Le canton désigne les décisions et titres concernés.

¹L’organe de contrôle vérifie l’exactitude et l’exhaustivité des informations des assureurs concernant:

a.

les créances visées à l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal;

b.

le paiement des créances qui ont fait l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal;

c.

les rétrocessions au canton prévues à l’art. 64a, al. 4, LAMal et les autres rétrocessions.

²Il contrôle pour les créances visées à l’art. 64a, al. 3, LAMal:

a.

si les indications concernant les débiteurs et les personnes assurées sont correctes;

b.

si la procédure de sommation visée à l’art. 105b a été respectée;

c.

si un acte de défaut de biens ou un titre équivalent existe;

d.

si la date de délivrance de l’acte de défaut de biens ou du titre équivalent concerne l’année précédente;

e.

si le montant total des créances est exact;

f.

si la créance a été annoncée au canton visé à l’art. 105f, al. 1;

g.

si l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent ne concerne pas une créance relevant de la LCA⁴⁶⁸.

³Il contrôle pour les créances visées à l’art. 64a, al. 3^bis, LAMal:

a.

si les éléments prévus à l’al. 2, let. a, b, e et f, sont respectés;

b.

si la raison pour laquelle l’assureur n’a pas pu obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre équivalent est indiquée.

⁴Le canton prend en charge les frais résultant des activités de l’organe de contrôle lorsqu’il désigne un autre organe de révision que celui visé à l’art. 25 LSAMal⁴⁶⁹.

¹Lorsque les données personnelles et les annonces visées à l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal lui parviennent, l’autorité cantonale compétente peut transmettre à l’assureur les données personnelles au sens de l’art. 105g des assurés pour lesquels elle prend en charge des montants.

²Si le canton a opté pour la reprise trimestrielle, il verse un acompte à l’assureur dans les 30 jours qui suivent l’annonce des créances par ce dernier. L’acompte correspond aux créances annoncées.

³Le canton verse à l’assureur, jusqu’au 30 juin:

a.

les créances visées à l’art. 64a, al. 4 ou 5, LAMal en cas de reprise annuelle;

b.

le solde selon le décompte final des créances visées à l’art. 64a, al. 5, LAMal en cas de reprise trimestrielle.

⁴Il effectue le versement après avoir déduit les rétrocessions visées à l’art. 64a, al. 4, LAMal. Si elles dépassent les créances, l’assureur rembourse le solde au canton dans le même délai.

⁵Si le canton accorde une réduction de primes pour une période pour laquelle l’assureur lui a déjà annoncé dans son décompte final une créance conformément à l’art. 64a, al. 3 ou 3^bis, LAMal ou s’il annule une telle réduction en raison d’une double assurance, l’assureur lui rétrocède un pourcentage de la réduction de primes en question, d’un montant identique à celui pris en charge par le canton. Les créances envers l’assuré sont réduites, sur l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent, du montant intégral de la réduction de primes.

⁶Si l’assureur a déjà cédé une créance à l’autorité cantonale compétente et qu’il reçoit des montants en règlement total ou partiel de celle-ci, il doit les lui rétrocéder intégralement. L’intégralité des montants versés est déduite de l’acte de défaut de biens ou du titre équivalent.

⁷Le canton ne verse rien à l’assureur pour les créances qui ont fait l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3^bis, LAMal si elles concernent aussi des créances relevant de la LCA⁴⁷¹.

⁸L’autorité cantonale compétente peut requérir des assureurs des correctifs rétroactifs sur les décomptes finaux au sens de l’art. 105f, al. 4, dans un délai de trois ans à compter de leur réception.

¹L’assuré est en retard de paiement au sens de l’art. 64a, al. 6, LAMal dès la notification de la sommation visée à l’art. 105b, al. 1.

²Si l’assuré en retard de paiement demande à changer d’assureur, l’assureur doit l’informer après réception de la demande que celle-ci ne déploiera aucun effet si les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait l’objet d’un rappel jusqu’au mois précédant l’expiration du délai de changement ou si les frais de poursuite en cours jusqu’à ce moment ne sont pas intégralement payés avant l’expiration de ce délai.

^2bisL’assureur informe les assurés qui atteignent l’âge de 18 ans qu’ils ne sont pas considérés comme étant en retard de paiement pour les montants dus avant leur majorité.⁴⁷³

³Si le paiement n’est pas parvenu à temps à l’assureur conformément à l’al. 2, celui-ci doit informer l’assuré qu’il continue à être assuré auprès de lui et qu’il ne pourra changer d’assureur qu’au prochain terme prévu à l’art. 7, al. 1 et 2, LAMal. L’assureur doit également informer le nouvel assureur, dans les 60 jours suivants, que l’assuré continue à être assuré auprès de lui.

⁴Les assurés dont le canton a pris en charge 5 % supplémentaires des créances annoncées ne sont plus considérés comme étant en retard de paiement pour ces créances:

a.

dès le versement du canton en cas de reprise annuelle;

b.

dès le versement de l’acompte du canton en cas de reprise trimestrielle.⁴⁷⁴

¹Si le droit d’un État membre de l’Union européenne, de l’Islande, de la Norvège ou du Royaume-Uni permet à l’assureur suisse de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, les dispositions suivantes s’appliquent aux assurés qui résident dans cet État et ne paient pas des primes ou des participations aux coûts échues:⁴⁷⁶

a.

l’art. 64a, al. 1 à 7, LAMal et les art. 105b à 105l aux:

1.

frontaliers et membres de leur famille,

2.

membres de la famille des personnes titulaires d’une autorisation d’établissement, d’une autorisation de séjour ou d’une autorisation de séjour de courte durée en Suisse,

3.

personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille;

b.

l’art. 64a, al. 1, 2 et 6, LAMal ainsi que les art. 105b et 105l: aux rentiers et aux membres de leur famille; l’assureur prend en charge les actes de défaut de biens.

²Si le droit d’un État membre de l’Union européenne, de l’Islande, de la Norvège ou du Royaume-Uni dans lequel l’assuré réside ne permet pas à l’assureur suisse de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, l’assureur envoie à l’assuré qui ne paie pas des primes ou des participations aux coûts échues une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur peut suspendre la prise en charge des coûts des prestations. Il doit simultanément informer l’assuré et l’institution d’entraide compétente au lieu de résidence de l’assuré de la suspension. La suspension prend fin dès que les primes et les participations aux coûts ayant fait l’objet d’une sommation, ainsi que les intérêts moratoires échus, ont été payés. Lors de la suspension de la prise en charge des coûts, l’assureur a le droit de compenser les prestations d’assurance avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues.⁴⁷⁷