Section 1 Indicateurs de morbidité

Le risque élevé de maladie est défini par les indicateurs de morbidité suivants:

a.

âge;

b.

sexe;

c.

séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social;

d.

groupes de coûts pharmaceutiques (PCG).

Les assurés sont répartis en groupes d’âge selon leur année de naissance. Les groupes d’âge sont les suivants:

a.

les assurés âgés de 19 à 25 ans;

b.

les assurés âgés de 26 à 90 ans, répartis en groupes de cinq ans;

c.

les assurés âgés de 91 ans et plus.

¹Un assuré qui a séjourné au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente est réputé présenter un risque élevé de maladie.

²L’indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social» au sens de l’al. 1 prend en compte les séjours dans un des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux suivants, pour autant que des prestations relatives au séjour aient été prises en charge par l’assurance obligatoire des soins:

a.

un hôpital ou un établissement médico-social figurant sur la liste visée à l’art. 39 LAMal;

b.

un hôpital qui a conclu une convention au sens de l’art. 49a, al. 4, LAMal.

³Les séjours en cas de maternité au sens de l’art. 29, al. 2, let. b, LAMal ne sont pas pris en compte.

⁴La date du traitement est déterminante pour l’attribution du séjour à une année civile. Si le séjour se poursuit au-delà d’une année civile, les règles suivantes s’appliquent:

a.

la nuit du 31 décembre au 1^er janvier est décomptée dans l’année d’admission;

b.

un séjour de trois à cinq nuits qui se poursuit au-delà d’une année civile est décompté dans l’année durant laquelle le plus grand nombre de nuits a été effectué; si deux nuits ont été effectuées chaque année, le séjour est décompté dans l’année d’admission;

c.

si le séjour dure plus de cinq nuits, la durée du séjour est décomptée jusqu’à la fin de l’année civile; la suite du séjour est décomptée dans la nouvelle année.

¹Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) édicte la liste des PCG.²

^1bisUn PCG regroupe les médicaments utilisés pour traiter une affection donnée particulièrement coûteuse.³

^1terUn PCG non autonome regroupe les médicaments utilisés pour traiter une affection qui n’est en soi pas particulièrement coûteuse, mais qui, en combinaison avec une autre affection donnée particulièrement coûteuse, peut induire des coûts supplémentaires et augmenter encore le risque de maladie. Le PCG non autonome forme, avec le PCG relatif à l’autre affection particulièrement coûteuse, un PCG combiné.⁴

²La liste indique, pour chaque PCG, les médicaments attribués à ce PCG. Pour chacun de ces médicaments, elle indique le code article international (Global Trade Item Number, code GTIN) et le nombre de doses quotidiennes standard par forme galénique et par emballage.⁵

³Un médicament ne peut être attribué qu’à un seul PCG. ⁶

⁴Lorsque plusieurs PCG renvoient à un problème de santé identique ou similaire, le DFI peut les hiérarchiser.

⁵La Commission fédérale des médicaments conseille le DFI pour l’attribution des médicaments aux PCG et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsqu’un médicament est admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.⁷

¹Un assuré qui remplit les conditions d’attribution à un PCG sur la base des médicaments qui lui ont été remis au cours de l’année précédente est réputé présenter un risque élevé de maladie.

²Remplit les conditions d’attribution à un PCG l’assuré auquel a été remis, au cours de l’année précédente, au moins le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard ou d’emballages de médicaments:⁸

a.

qui sont attribués à ce PCG sur la liste des PCG;

b.

qui étaient inscrits sur la liste des spécialités au moment de la remise;

c.

dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, et

d.

qui ne sont pas compris dans un forfait au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal.

³Est déterminante la liste des PCG en vigueur au moment du calcul de la compensation des risques.

⁴La date de remise des médicaments est déterminante pour l’attribution à l’année civile.

⁵Le DFI détermine le nombre minimal de doses quotidiennes standard ou d’emballages de médicaments pour chaque PCG.⁹