Section 3 Calcul de la compensation des risques

¹Est déterminante pour calculer les effectifs des assurés d’un assureur la durée d’assurance de ses assurés en mois.

²Ne sont pas comptabilisés dans les effectifs:

a.

les personnes résidant à l’étranger qui sont assurées sur une base contractuelle conformément aux art. 7a et 132, al. 3, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)¹⁷;

b.¹⁸

les assurés visés à l’art. 1, al. 2, let. d à e^bis, OAMal;

c.

les requérants d’asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger sans autorisation de séjour qui résident en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale;

d.

les assurés visés aux art. 4 et 5 OAMal, pour autant qu’ils n’acquittent pas une prime pour les assurés domiciliés en Suisse;

e.

les assurés qui sont soumis à l’assurance-maladie suisse en vertu de l’Accord du 30 novembre 1979 concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans¹⁹;

f.

les assurés qui ont moins de 19 ans le 31 décembre de l’année considérée.

¹L’institution commune rassemble les ensembles de données des assureurs. Elle veille à ce que les données de l’année précédente concernant les indicateurs de morbidité soient intégralement incluses dans le calcul, même pour les assurés qui ont changé d’assureur.

²Elle relie, par assuré, les données relatives au canton, à l’âge, au sexe, aux prestations nettes et aux mois d’assurance avec les données de l’année précédente concernant les autres indicateurs de morbidité.

³Si elle constate, sur la base du premier ensemble de données visé à l’art. 6, al. 2, qu’un assuré est affilié pendant 13 mois ou plus, elle communique à chaque assureur concerné:²⁰

a.

le numéro de ligne correspondant de la livraison des données par les assureurs concernés;

b.

les nom et numéro d’identification de l’autre assureur ou des autres assureurs.²¹

L’institution commune répartit les assurés en groupes de risque, par canton, selon leur âge et leur sexe, et selon la présence ou non d’un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social».

¹L’institution commune répartit les assurés entre les différents PCG, s’ils remplissent les conditions définies à l’art. 5, al. 2, sur la base des données livrées par les assureurs concernant les médicaments remis.

²Elle répartit les assurés dans un PCG combiné si ceux-ci sont attribués aux deux PCG qui forment le PCG combiné.²²

¹Durant l’année qui suit l’année de compensation, la moyenne des prestations nettes dans les différents groupes de risque est calculée pour tous les assureurs pour l’année civile précédant l’année de compensation, puis multipliée par un facteur de renchérissement des coûts (moyenne de groupe). Sont déterminants pour le calcul:

a.

les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation, pour la détermination des groupes de risque;

b.

les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’année civile précédant l’année de compensation;

c.

les prestations nettes de chaque assureur dans chaque groupe de risque durant l’année civile précédant l’année de compensation;

d.

le facteur de renchérissement des coûts.

²Le DFI détermine la méthode de calcul du facteur de renchérissement des coûts en tenant compte de l’évolution des coûts dans les groupes de risque.

¹Durant l’année qui suit l’année de compensation, le total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque est calculé pour l’année de compensation. Sont déterminants pour le calcul:

a.

les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’année civile précédant l’année de compensation, pour la détermination des groupes de risque;

b.

les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’année de compensation;

c.

les moyennes de groupe de l’année civile précédant l’année de compensation, calculées conformément à l’art. 13.

²La moyenne des prestations nettes de tous les assureurs dans tous les groupes de risque attendues pour l’année de compensation est établie, par assuré du canton considéré, sur la base du total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque au sens de l’al. 1 (moyenne générale).

¹Les assureurs obtiennent des suppléments pour PCG pour leurs assurés qui présentent un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «PCG». Ils ne reçoivent aucun supplément pour les PCG non autonomes.²³

²Si l’assuré est attribué à plusieurs PCG soumis à une hiérarchisation, l’assureur n’obtient un supplément que pour le PCG classé le plus haut dans la hiérarchie.

³Si l’assuré est attribué à plusieurs PCG qui ne sont pas soumis à une hiérarchisation, l’assureur obtient un supplément pour tous les PCG auxquels l’assuré est attribué.

⁴Si l’assuré est attribué à un PCG combiné, l’assureur n’obtient un supplément que pour le PCG combiné, et non pour les différents PCG qui forment le PCG combiné.²⁴

¹Durant l’année qui suit l’année de compensation, les suppléments pour PCG sont fixés au moyen d’une méthode de régression. Cette méthode minimise la somme des coûts résiduels quadratiques de chaque assuré. Les coûts résiduels de l’assuré correspondent à la différence entre ses prestations nettes et la moyenne de groupe au sens de l’art. 13 de son groupe de risque, compte tenu des écarts par rapport à la moyenne de groupe prévisibles en raison des données relatives aux médicaments remis.

²Sont déterminants pour le calcul des suppléments:

a.

les médicaments remis durant l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation, pour la répartition des assurés en PCG;

b.

les effectifs d’assurés et les prestations nettes durant l’année civile précédant l’année de compensation.

³Les suppléments pour PCG ne sont pris en compte dans le calcul que si leurs valeurs sont positives.

Les suppléments pour PCG sont financés au moyen d’une adaptation du taux de redevances de risque et du taux de contributions de compensation pour les groupes de risque. Les montants sont calculés séparément pour chaque groupe de risque. Sont déterminants, pour chaque groupe de risque, le nombre d’assurés pour lesquels un supplément pour PCG est accordé ainsi que le montant de ces suppléments.

¹Le montant visé à l’art. 17 pour le groupe de risque est divisé par le nombre d’assurés du groupe de risque concerné et déduit de la moyenne de groupe calculée conformément à l’art. 13 (moyenne de groupe modifiée).

²Les assureurs paient, pour tous les assurés d’un groupe de risque dont la moyenne de groupe modifiée se situe au-dessous de la moyenne générale au sens de l’art. 14, un taux de redevances de risque qui correspond à la différence entre les deux moyennes.

³Ils reçoivent, pour tous les assurés d’un groupe de risque dont la moyenne de groupe modifiée se situe au-dessus de la moyenne générale au sens de l’art. 14, un taux de contributions de compensation qui correspond à la différence entre les deux moyennes.

¹L’allégement prévu à l’art. 16a LAMal s’élève, par canton, à 50 % de la différence entre la somme des redevances de risque versées par l’ensemble des assureurs pour les jeunes assurés et la somme des contributions de compensation et des suppléments pour PCG reçues par l’ensemble des assureurs pour les jeunes assurés.

²Il est réparti entre les assureurs proportionnellement au nombre de jeunes adultes qui sont assurés auprès d’eux dans le canton concerné. Les effectifs des assurés de l’assureur au sens de l’art. 9 calculés durant l’année de compensation sont déterminants.

³Les assureurs assument l’allégement proportionnellement au nombre de personnes qui sont assurées auprès d’eux dans le canton concerné et qui sont âgées de 26 ans et plus au 31 décembre. Les effectifs des assurés de l’assureur au sens de l’art. 9 calculés durant l’année de compensation sont déterminants.

⁴L’institution commune calcule par canton:

a.

l’allégement et la part de chaque assureur à l’allégement;

b.

la part qui incombe à l’assureur pour le financement de l’allégement.²⁶