Section 1 Tarification et contribution par cas

¹Les conventions tarifaires doivent respecter notamment les principes suivants:

a.

leur tarif doit couvrir au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente;

b.

leur tarif doit couvrir au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations;

c.

un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires.

²Les conventions tarifaires qui contiennent une structure tarifaire doivent en outre respecter les principes suivants:

a.

être conclues par des parties représentatives des fournisseurs de prestations et des assureurs concernés;

b.

s’appuyer sur un modèle tarifaire cohérent et sur des critères économiques;

c.

se fonder sur des données représentatives pour les fournisseurs de prestations tenus d’appliquer les structures tarifaires.

³Les modalités d’application des structures tarifaires doivent faire partie intégrante des conventions tarifaires.

Le lien avec la prestation au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal doit être établi de manière à différencier le tarif selon la nature et l’intensité de la prestation.

¹Lorsque le Conseil fédéral est compétent pour approuver la convention tarifaire conformément aux art. 43, al. 5, 46, al. 4, 47a, al. 7, ou 49, al. 2, LAMal, la demande d’approbation doit être signée par toutes les parties à la convention et contenir notamment les documents et points suivants:

a.

un exemplaire de la convention tarifaire signée par toutes les parties à la convention;

b.

les explications sur la convention tarifaire transmise, en particulier dans quelle mesure celle-ci est conforme aux principes énoncés aux art. 43 LAMal et 59c et 59c^bis;

c.

les bases et la méthode de calcul du tarif;

d.

l’estimation des effets de l’application du tarif sur le volume des prestations et sur les coûts;

e.

une description détaillée du système de surveillance qui sera mis en place conformément à l’art. 47c LAMal;

f.

les courriers adressés le cas échéant aux organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral et leurs avis au sens de l’art. 43, al. 4, LAMal.

²Pour les forfaits liés aux prestations qui rémunèrent des traitements hospitaliers, l’estimation visée à l’al. 1, let. d, doit comprendre les coûts pour l’ensemble des domaines visés à l’art. 49, al. 1, LAMal, y compris les domaines concernés avant et après l’hospitalisation.

³Dans le cas d’un modèle de rémunération lié aux prestations fondé sur un système de classification des patients de type DRG, la convention tarifaire doit comprendre en outre le manuel de codage et un règlement pour la révision du codage.

⁴Lorsque le canton est compétent pour approuver la convention tarifaire en vertu de l’art. 46, al. 4, LAMal , l’al. 1 s’applique par analogie.

¹L’autorité d’approbation au sens de l’art. 46, al. 4, LAMal vérifie que la convention tarifaire respecte les principes visés aux art. 43 LAMal et 59c, al. 1. Lorsque le Conseil fédéral est compétent pour l’approbation, il vérifie au surplus que la convention respecte les principes visés aux art. 59c, al. 2 et 3, et 59c^bis.

²Lorsque l’autorité compétente fixe les tarifs, elle applique par analogie les principes visés aux art. 43 LAMal et 59c, al. 1. Si le Conseil fédéral est compétent pour fixer la structure tarifaire, il applique également, par analogie, les principes énoncés aux art. 59c, al. 2 et 3, et 59c^bis.

¹Les partenaires tarifaires et les organisations visées aux art. 47a, al. 1 et 2, et 49, al. 2, LAMal doivent vérifier régulièrement, mais au plus tard 5 ans à partir de la dernière approbation de la convention tarifaire ou de la dernière vérification complète, que les tarifs continuent de respecter les principes énoncés aux art. 43 LAMal et 59c et 59c^bis, dans la mesure où ces principes sont applicables.

²Les partenaires tarifaires informent les autorités compétentes du résultat de la vérification et présentent, sur demande, les documents visés à l’art. 59c^ter.

¹Les partenaires tarifaires et les organisations visées aux art. 47a, al. 1 et 2, et 49, al. 2, LAMal procèdent aux adaptations nécessaires des conventions tarifaires.

²Les partenaires tarifaires soumettent les conventions tarifaires adaptées pour approbation à l’autorité compétente.

³L’approbation d’adaptations mineures de conventions tarifaires ne déclenche pas de nouveau délai de vérification au sens de l’art. 59d, sauf si ces adaptations résultent d’une vérification complète desdites conventions.

¹En cas de prélèvement d’une contribution par cas conformément à l’art. 49, al. 2, LAMal, les partenaires tarifaires doivent en soumettre le montant au Conseil fédéral pour approbation. La demande doit être accompagnée d’un rapport d’activité de l’organisation et d’un budget qui en justifient le montant.

²En cas d’augmentation de la contribution, les partenaires tarifaires la soumettent à nouveau au Conseil fédéral pour approbation.

³L’art. 49a, al. 1 et 2, LAMal s’applique par analogie à la répartition du financement de la contribution par cas.