Section 2 Prestations d’assurance

¹L’assurance militaire garantit des soins suffisants, de qualité et appropriés, au coût le plus avantageux possible.

²Le traitement et les moyens auxiliaires sont appropriés lorsque, en fonction des circonstances concrètes du cas d’espèce, ils sont adéquats et propres à atteindre le but légal dans un rapport coût-bénéfice raisonnable.

¹Pendant le service militaire, le droit au traitement est assuré par le service médical de la troupe à la décharge de l’assurance militaire.

²L’assurance militaire rembourse les frais résultant du traitement fourni par du personnel médical civil ou dans des établissements civils, auxquels le service médical de la troupe, le médecin responsable de la protection civile ou l’organe compétent en matière de service civil a recouru ou auxquels l’assuré a directement recouru en cas d’urgence.³⁵

³L’assurance militaire rembourse les frais résultant des examens réalisés à des fins de dépistage ainsi que des mesures préventives pendant le service, ou des examens médicaux effectués à la demande d’organes des commissions de visites sanitaires.

⁴Aussi longtemps qu’un militaire, une personne servant dans la protection civile ou une personne accomplissant du service civil a droit à une solde, à un argent de poche ou à une allocation, en vertu de la loi du 25 septembre 1952 sur le régime des allocations pour perte de gain en faveur des personnes servant dans l’armée, dans le service civil ou dans la protection civile³⁶, son droit à l’indemnité journalière de l’assurance militaire est supprimé.³⁷ L’allocation dont l’assuré se trouve privé selon la loi fédérale sur le régime des allocations pour perte de gain, en raison d’un licenciement anticipé du service, ne lui est pas remboursée.

¹Sont réputés hôpitaux au sens de l’art. 22, al. 2, de la loi les établissements suisses ou leurs divisions qui, placés sous direction médicale permanente et disposant d’un personnel soignant en suffisance, dûment formé, ainsi que d’installations médicales appropriées, servent au traitement hospitalier des atteintes à la santé ou aux mesures hospitalières de réadaptation médicale.³⁹

²Sont réputés établissements de cure au sens de l’art. 22, al. 2, de la loi les institutions qui, placées sous direction médicale et disposant d’un personnel en suffisance, dûment formé, ainsi que d’installations appropriées, servent au traitement complémentaire ou à une cure.⁴⁰

³Sont réputés établissements de soins les établissements médico-sociaux mentionnés sur la liste cantonale des établissements médico-sociaux au sens de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)⁴¹.⁴²

⁴Sont réputées centres de dépistage les institutions de l’assurance-invalidité et de l’assurance-accidents obligatoire servant à l’examen des mesures médicales et professionnelles requises en vue de l’amélioration ou du maintien de la capacité de gain.

Les chiropraticiens, les sages-femmes, les personnes prodiguant des soins sur prescription médicale (personnel paramédical), les organisations qui emploient du personnel paramédical et les laboratoires autorisés visés aux art. 44, 44a, 45, 45a, 47 à 50d, 51 à 52f, 53 et 54 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)⁴⁴ peuvent aussi pratiquer à la charge de l’assurance militaire. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) peut désigner d’autres professions paramédicales qui, dans les limites d’une autorisation cantonale, peuvent être exercées à la charge de l’assurance militaire.

¹Sont applicables par analogie pour la fixation des tarifs:

a.⁴⁶

l’art. 43, al. 2 et 3, LAMal⁴⁷;

b.

l’art. 49, al. 1 et 3 à 6, LAMal.

²Les tarifs sont calculés en fonction de critères d’économie d’entreprise, tout en veillant à une structure adéquate des tarifs. Le tarif couvre au plus les coûts de la prestation qui sont justifiés de manière transparente et les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations.

L’ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie⁴⁹ s’applique par analogie aux hôpitaux et établissements de cure mentionnés à l’art. 22, al. 2, de la loi. Les services spécialisés compétents de la Confédération, l’association Commission des tarifs médicaux LAA ainsi que les partenaires tarifaires ont accès aux documents.

¹Pour la rémunération du traitement ambulatoire, l’assurance militaire conclut avec les personnes exerçant une activité dans le domaine médical, le personnel paramédical, les hôpitaux et les établissements de cure, ainsi que les entreprises de transport et de sauvetage, des conventions de portée nationale qui règlent la collaboration et les tarifs. Les tarifs à la prestation sont basés sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse.

²Le délai de dénonciation des conventions sur la collaboration et les tarifs est d’au moins six mois.

³Les art. 59f, 59h et 59i de l’OAMal⁵¹ sont applicables par analogie à la communication des données au sens de l’art. 26, al. 3^bis, de la loi, ainsi qu’à leur transmission, leur sécurité et leur conservation.⁵²

¹Pour la rémunération du traitement, de la nourriture et du logement dans la division commune d’un hôpital, l’assurance militaire conclut des conventions sur la collaboration et les tarifs et convient de forfaits avec les hôpitaux. Les forfaits sont liés aux prestations et basés sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Les tarifs hospitaliers s’alignent sur l’indemnisation des hôpitaux qui fournissent les prestations de manière efficiente et dans la qualité requise à un prix avantageux.

²Les partenaires contractuels peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément.

³Les rémunérations visées aux al. 1 et 2 sont prises en charge à 100 % par l’assurance militaire.

⁴Le délai de dénonciation des conventions sur la collaboration et les tarifs est d’au moins six mois.

¹…⁵⁴

²L’assurance militaire rembourse les médicaments, les spécialités pharmaceutiques et les analyses de laboratoire, d’après les listes qui ont été établies conformément à l’art. 52, al. 1, LAMal.⁵⁵

³Le DFI⁵⁶ peut établir un tarif pour le remboursement des moyens et appareils servant à la guérison.

⁴Si l’assuré se rend, pour des raisons médicales, dans un hôpital qui n’a pas conclu de convention sur la collaboration et les tarifs au sens de l’art. 13c, al. 1, l’assurance militaire prend en charge les coûts qui lui incomberaient pour un traitement dans la division commune d’un hôpital comparable qui aurait conclu une telle convention. L’hôpital a droit uniquement au remboursement de ces frais.⁵⁷

⁵Sont reconnus raisons médicales au sens de l’al. 4 les cas d’urgences ou les cas où la prestation requise n’est proposée dans aucun hôpital conventionné.⁵⁸

¹Le montant du gain annuel maximum assuré selon l’art. 28, al. 4, de la loi, pris en compte pour le calcul de l’indemnité journalière et, selon l’art. 40, al. 3, de la loi, pour le calcul de la rente d’invalidité s’élève à 163 722 francs.⁵⁹

²Le gain qui dépasse le montant maximum du gain assuré n’est pas pris en compte. Est réservée la détermination du taux d’incapacité de travail selon l’art. 28, al. 3, de la loi, ou du taux d’invalidité selon l’art. 16 LPGA.⁶⁰

¹Est réputé gain assuré le montant des prestations revenant de droit à l’assuré en rémunération d’une activité lucrative principale ou accessoire. Il est converti en gain annuel et divisé par 365.

²Est réputé gain assuré pour les salariés le salaire avant déduction des cotisations du salarié aux assurances sociales. Les cotisations patronales ne sont pas prises en considération.

³Est réputé gain assuré pour les indépendants le revenu net de l’entreprise qui ressort de la comptabilité commerciale sur la base du bilan et dans les autres cas en fonction du revenu brut après déduction des coûts de production et, le cas échéant, des amortissements, pertes et provisions. Si le revenu net est disproportionnellement faible, notamment en période de création de l’entreprise, c’est la valeur objective du travail fourni dans l’exploitation qui est portée en compte comme gain assuré.

⁴À l’exception des allocations familiales au sens de la loi fédérale du 24 mars 2006 sur les allocations familiales⁶¹, les allocations supplémentaires régulières telles que les indemnités pour heures supplémentaires, travail dominical, de nuit ou par équipes, l’indemnité supplémentaire de risques et l’indemnité de résidence sont portées en compte. Les revenus en nature et les frais sont évalués selon les barèmes généralement admis en matière fiscale.⁶²

⁵Est réputé gain assuré, pour les femmes et les hommes au foyer, les filles et les fils accomplissant des tâches ménagères ou engagés dans l’exploitation familiale sans rémunération en espèces, le salaire qui devrait être versé à un employé de même qualification, étranger à la famille et effectuant une activité semblable dans la même région.

⁶Pour les agriculteurs indépendants, le gain assuré est, en règle générale, fixé selon les valeurs établies, sur la base de la surface cultivable et de l’emplacement géographique de l’exploitation, ainsi que sur la base du cheptel.

Les dispositions de l’art. 16 sont applicables par analogie pour la détermination du gain annuel présumable dont l’assuré se trouve privé en vue de l’évaluation de la rente d’invalidité.

L’indemnité journalière est versée pour tous les jours de l’année, y compris les dimanches, jours fériés ou de vacances, aussi longtemps que l’incapacité de travail est établie.

¹Si l’employeur verse l’indemnité journalière à l’assuré ou l’impute sur le salaire, il doit l’inclure dans le décompte destiné à la caisse de compensation compétente, comme s’il s’agissait d’un élément du salaire déterminant au sens de l’AVS. L’assurance militaire bonifie à l’employeur, conjointement avec l’indemnité journalière, les cotisations patronales et salariales, afférentes à celle-ci, dues à l’AVS, à l’assurance-invalidité, au régime des APG et à l’assurance-chômage.⁶³

²Si, exceptionnellement, l’indemnité journalière est directement versée à un assuré, l’assurance militaire verse les cotisations patronales et salariales à la Caisse fédérale de compensation et procède au décompte avec cette dernière.⁶⁴

³L’art. 6^quater du règlement du 31 octobre 1947 sur l’assurance-vieillesse et survivants (RAVS)⁶⁵ sur les cotisations dues par les assurés actifs après avoir atteint l’âge de référence fixé à l’art. 21, al. 1, de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants (LAVS)⁶⁶ et l’art. 34d RAVS sur le salaire de minime importance ne sont pas applicables.⁶⁷

¹Les cotisations patronales et salariales dues à l’AVS, à l’assurance-invalidité et au régime des APG pour les personnes de condition indépendante et les personnes n’exerçant aucune activité lucrative sont calculées au taux applicable aux salariés. L’assurance militaire les verse à la Caisse fédérale de compensation et procède au décompte avec cette dernière.⁶⁸

²L’art. 6^quater RAVS⁶⁹ sur les cotisations dues par les assurés actifs après avoir atteint l’âge de référence fixé à l’art. 21, al. 1, LAVS⁷⁰ et l’art. 19 RAVS sur les revenus de minime importance provenant d’une activité indépendante exercée à titre accessoire ne sont pas applicables.⁷¹

¹En cas de séjour de courte durée dans un hôpital, un centre de dépistage ou un établissement de réadaptation, la déduction s’élève par jour, sans les jours d’entrée et de sortie, à:⁷²

a.

20 % de l’indemnité journalière ou de la rente d’invalidité non réduite, mais au plus à 20 francs pour les célibataires sans obligations d’entretien ou d’assistance;

b.

10 % de l’indemnité journalière ou de la rente d’invalidité non réduite, mais au plus à 10 francs pour les assurés mariés et pour les célibataires qui ont des obligations d’entretien ou d’assistance.

²En cas de séjour prolongé dans un hôpital, une clinique psychiatrique, un home ou un établissement de soins ou une institution équivalente, la déduction s’élève par jour à:⁷³

a.

40 % de l’indemnité journalière ou de la rente d’invalidité non réduite, mais au plus à 40 francs pour les célibataires sans obligations d’entretien ou d’assistance;

b.

30 % de l’indemnité journalière ou de la rente d’invalidité non réduite, mais au plus à 30 francs pour les assurés mariés et pour les célibataires qui ont des obligations d’entretien ou d’assistance.

³L’indemnité journalière ne subit aucune déduction pour les assurés mariés ou célibataires ayant à leur charge un enfant mineur ou qui fait un apprentissage ou des études.

L’assurance militaire peut faire appel aux offices régionaux ou communs de l’assurance-invalidité ainsi qu’à leurs centres d’observation médicale et professionnelle pour examiner la capacité de réadaptation de l’assuré et en vue d’exécuter et de coordonner les mesures de réadaptation professionnelle.

¹Les rentes d’invalidité sont fixées pour une durée déterminée, lorsque l’ampleur de l’invalidité ne peut être fixée de manière sûre et permanente à cause de l’instabilité de l’affection ou des conditions de travail.

²Si la rente court après que l’assuré a atteint l’âge de référence fixé à l’art. 21, al. 1, LAVS⁷⁵, son octroi pour une durée indéterminée est exclu.⁷⁶

¹L’année durant laquelle les rentes ont été allouées pour la dernière fois par décision selon l’art. 49 LPGA est déterminante pour l’adaptation des rentes à l’évolution des salaires et des prix selon l’art. 43 de la loi.⁷⁷

²Les rentes sont adaptées en fonction de l’évolution en pour-cent de l’indice des salaires nominaux et de l’indice suisse des prix à la consommation pour les rentiers selon l’année déterminante.

³Les rentes de durée indéterminée, qui ont été calculées sur la base du montant maximum du gain annuel assuré, sont adaptées en fonction du gain qui serait déterminant si l’on ne tenait pas compte du gain maximum.

⁴Les rentes de durée déterminée ne sont pas adaptées.

⁵Toutes les rentes qui ne sont pas adaptées et qui, jusqu’à ce jour, ont été calculées sur la base du montant maximum du gain annuel assuré, seront nouvellement calculées sur le gain annuel qui aurait dû servir de base lors de la fixation de la rente et pour laquelle on n’a pas tenu compte du gain maximum assuré.

⁶Le nouveau montant maximum du gain annuel assuré est au plus pris en considération pour toutes les rentes.

⁷L’adaptation des rentes est communiquée sans formalité selon l’art. 51 LPGA.⁷⁸

¹Une atteinte notable à l’intégrité physique, mentale ou psychique au sens de l’art. 48, al. 1, de la loi existe lorsqu’elle équivaut à un vingtième au moins de la perte totale d’une fonction vitale comme l’ouïe ou la vue.⁷⁹

²Le taux minimum entraînant l’octroi d’une rente pour atteinte à l’intégrité est fixé à 2,5 % du montant annuel qui sert de base au calcul des rentes selon l’art. 49, al. 4, de la loi. La rente pour atteinte à l’intégrité octroyée lors de l’atteinte d’une fonction vitale est fixée proportionnellement à la gravité de l’atteinte à l’intégrité échelonnée en graduations de 2,5 % entre 2,5 et 50 % du montant annuel qui sert de base au calcul des rentes.

³En cas d’atteintes multiples à l’intégrité, les pourcentages des différentes atteintes sont cumulés lors de la fixation de la rente pour atteinte à l’intégrité. La valeur maximale d’une rente pour atteinte à l’intégrité est fixée à 100 % du montant annuel qui sert de base au calcul des rentes.

¹Le montant annuel servant de base au calcul de la rente pour atteinte à l’intégrité s’élève à 21 961 francs. La rente annuelle est calculée sur la base du montant annuel de la rente, du taux de l’atteinte à l’intégrité et du taux de responsabilité de la Confédération.⁸⁰

²L’adaptation du montant annuel des rentes selon l’art. 49, al. 4, de la loi a lieu en même temps que l’adaptation des rentes selon l’art. 43 de la loi.

La valeur capitalisée de la rente est calculée à partir de la date de la décision sur la base du montant annuel des rentes en vigueur à ce moment-là. En cas d’octroi rétroactif, les rentes mensuelles doivent être payées jusqu’à cette date.

¹Les organes militaires compétents renseignent les conscrits lors de l’information préalable ou de la journée d’information, sur la possibilité de se soumettre, avant les journées de recrutement, à un examen médical au sens de l’art. 63 de la loi, aux frais de l’assurance militaire.⁸¹

²Quiconque souhaite se soumettre à un tel examen doit en faire la demande par écrit auprès du Service sanitaire de la BLA.⁸²

³Le Service sanitaire de la BLA examine la demande et détermine le genre et l’étendue de l’examen médical.⁸³