Section 1 Financement

Les assureurs financent l’assurance-maladie sociale en appliquant le système de la couverture des besoins.

¹Les assureurs constituent des provisions techniques appropriées.

²Les provisions techniques comprennent les provisions destinées à couvrir les coûts des traitements passés qui n’ont pas encore été facturés, les provisions pour les cas d’assurance qui n’ont pas encore été facturés dans l’assurance facultative d’indemnités journalières et, si les primes sont échelonnées en fonction de l’âge d’entrée, les provisions de vieillissement de l’assurance facultative d’indemnités journalières.

¹Dans le domaine de l’assurance-maladie sociale, les assureurs constituent des réserves suffisantes pour garantir leur solvabilité.

²Le Conseil fédéral règle le calcul du niveau minimal des réserves ou de la solvabilité. Celui-ci se fonde sur les risques d’assurance, les risques de marché et les risques de crédit auxquels l’assureur est exposé pour l’ensemble de ses activités.

¹Les assureurs constituent une fortune liée de l’assurance-maladie sociale destinée à garantir les obligations découlant des rapports d’assurance et des contrats de réassurance qu’ils ont conclus. Ils en apportent la preuve à l’autorité de surveillance chaque année; celle-ci peut demander cette preuve en tout temps.

²Le débit de la fortune liée de l’assurance-maladie sociale correspond aux provisions techniques d’assurance.

³Les biens affectés à la fortune liée de l’assurance-maladie sociale doivent être désignés en tant que tels. Ils ne peuvent répondre que des obligations que l’assurance-maladie sociale est destinée à garantir.

¹Les tarifs de primes de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières sont soumis à l’approbation de l’autorité de surveillance. Ils ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation.

²L’autorité de surveillance vérifie que les tarifs garantissent la solvabilité de l’assureur et les intérêts des assurés au sens de la LAMal¹⁷.

³ Les primes de l’assureur couvrent les coûts spécifiques des cantons. Le lieu de résidence de l’assuré est déterminant. L’assureur tient compte notamment de la compensation des risques, des variations des provisions ainsi que de la taille et de l’évolution permanente de l’effectif des assurés dans le canton donné.

⁴L’autorité de surveillance n’approuve pas les tarifs lorsque les primes:

a.

ne respectent pas les prescriptions légales;

b.

ne couvrent pas les coûts au sens de l’al. 3;

c.

dépassent de manière inappropriée les coûts au sens de l’al. 3;

d.

entraînent des réserves excessives.

⁵Si elle n’approuve pas les tarifs, l’autorité de surveillance ordonne les mesures à prendre.

⁶Avant l’approbation des tarifs, les cantons peuvent donner leur avis aux assureurs et à l’autorité de surveillance sur l’évaluation des coûts et les tarifs prévus pour leur territoire, pour autant que ces échanges ne prolongent pas la procédure d’approbation.¹⁸ Les cantons peuvent obtenir les informations nécessaires auprès des assureurs et de l’autorité de surveillance. Ces informations ne peuvent être rendues publiques ni transmises à des tiers.

⁷Si les tarifs sont approuvés pour une durée de moins d’une année, l’autorité de surveillance exige que l’assureur rende publique avec la publication des tarifs la durée de l’approbation des tarifs.

¹Si, dans un canton, les primes encaissées par un assureur pour une année donnée étaient nettement plus élevées que les coûts cumulés dans ce canton-là, l’assureur peut, dans le canton concerné, procéder à une compensation des primes l’année suivante. Le montant de la compensation doit être clairement indiqué et motivé par l’assureur dans la demande d’approbation. Celle-ci doit être déposée auprès de l’autorité de surveillance au plus tard à la fin du mois de juin de l’année suivante.

²La compensation des primes doit en principe rétablir l’équilibre entre les primes et les coûts.

³Pour apprécier le caractère approprié de la compensation des primes, l’autorité de surveillance se fonde sur le rapport entre les coûts et les primes de l’assureur. Elle tient compte de la compensation des risques, des variations des provisions ainsi que de la taille et de l’évolution permanente de l’effectif des assurés dans le canton donné. Elle prend également en considération l’ensemble de la situation économique de l’assureur.

⁴Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution nécessaires concernant la compensation des primes. Il entend pour ce faire les assureurs.

¹Le remboursement des primes encaissées en trop prend la forme d’une ristourne accordée par l’assureur aux personnes assurées auprès de lui au 31 décembre de l’année pour laquelle les primes sont remboursées.

²Si la prime est entièrement couverte par la réduction des primes visée à l’art. 65 LAMal²⁰ ou par le montant pour l’assurance obligatoire des soins visé à l’art. 10, al. 3, let. d, de la loi du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires²¹, les primes encaissées en trop sont remboursées au canton dans lequel la personne était domiciliée au 1^er janvier de l’année concernée.

³Le remboursement est effectué durant l’année civile au cours de laquelle la demande visée à l’art. 17, al. 1, a été déposée.

¹Les assureurs doivent contenir les frais d’administration de l’assurance-maladie sociale dans les limites qu’impose une gestion économique. Font notamment partie des frais d’administration les coûts des intermédiaires et les dépenses de publicité.

²Dans ses comptes annuels, l’assureur atteste de manière séparée les dépenses de publicité et les commissions versées aux intermédiaires.

³…²²