Chapitre 3 Exercice de l’activité d’assurance

Les assureurs financent l’assurance-maladie sociale en appliquant le système de la couverture des besoins.

¹Les assureurs constituent des provisions techniques appropriées.

²Les provisions techniques comprennent les provisions destinées à couvrir les coûts des traitements passés qui n’ont pas encore été facturés, les provisions pour les cas d’assurance qui n’ont pas encore été facturés dans l’assurance facultative d’indemnités journalières et, si les primes sont échelonnées en fonction de l’âge d’entrée, les provisions de vieillissement de l’assurance facultative d’indemnités journalières.

¹Dans le domaine de l’assurance-maladie sociale, les assureurs constituent des réserves suffisantes pour garantir leur solvabilité.

²Le Conseil fédéral règle le calcul du niveau minimal des réserves ou de la solvabilité. Celui-ci se fonde sur les risques d’assurance, les risques de marché et les risques de crédit auxquels l’assureur est exposé pour l’ensemble de ses activités.

¹Les assureurs constituent une fortune liée de l’assurance-maladie sociale destinée à garantir les obligations découlant des rapports d’assurance et des contrats de réassurance qu’ils ont conclus. Ils en apportent la preuve à l’autorité de surveillance chaque année; celle-ci peut demander cette preuve en tout temps.

²Le débit de la fortune liée de l’assurance-maladie sociale correspond aux provisions techniques d’assurance.

³Les biens affectés à la fortune liée de l’assurance-maladie sociale doivent être désignés en tant que tels. Ils ne peuvent répondre que des obligations que l’assurance-maladie sociale est destinée à garantir.

¹Les tarifs de primes de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières sont soumis à l’approbation de l’autorité de surveillance. Ils ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation.

²L’autorité de surveillance vérifie que les tarifs garantissent la solvabilité de l’assureur et les intérêts des assurés au sens de la LAMal¹⁷.

³ Les primes de l’assureur couvrent les coûts spécifiques des cantons. Le lieu de résidence de l’assuré est déterminant. L’assureur tient compte notamment de la compensation des risques, des variations des provisions ainsi que de la taille et de l’évolution permanente de l’effectif des assurés dans le canton donné.

⁴L’autorité de surveillance n’approuve pas les tarifs lorsque les primes:

a.

ne respectent pas les prescriptions légales;

b.

ne couvrent pas les coûts au sens de l’al. 3;

c.

dépassent de manière inappropriée les coûts au sens de l’al. 3;

d.

entraînent des réserves excessives.

⁵Si elle n’approuve pas les tarifs, l’autorité de surveillance ordonne les mesures à prendre.

⁶Avant l’approbation des tarifs, les cantons peuvent donner leur avis aux assureurs et à l’autorité de surveillance sur l’évaluation des coûts et les tarifs prévus pour leur territoire, pour autant que ces échanges ne prolongent pas la procédure d’approbation.¹⁸ Les cantons peuvent obtenir les informations nécessaires auprès des assureurs et de l’autorité de surveillance. Ces informations ne peuvent être rendues publiques ni transmises à des tiers.

⁷Si les tarifs sont approuvés pour une durée de moins d’une année, l’autorité de surveillance exige que l’assureur rende publique avec la publication des tarifs la durée de l’approbation des tarifs.

¹Si, dans un canton, les primes encaissées par un assureur pour une année donnée étaient nettement plus élevées que les coûts cumulés dans ce canton-là, l’assureur peut, dans le canton concerné, procéder à une compensation des primes l’année suivante. Le montant de la compensation doit être clairement indiqué et motivé par l’assureur dans la demande d’approbation. Celle-ci doit être déposée auprès de l’autorité de surveillance au plus tard à la fin du mois de juin de l’année suivante.

²La compensation des primes doit en principe rétablir l’équilibre entre les primes et les coûts.

³Pour apprécier le caractère approprié de la compensation des primes, l’autorité de surveillance se fonde sur le rapport entre les coûts et les primes de l’assureur. Elle tient compte de la compensation des risques, des variations des provisions ainsi que de la taille et de l’évolution permanente de l’effectif des assurés dans le canton donné. Elle prend également en considération l’ensemble de la situation économique de l’assureur.

⁴Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution nécessaires concernant la compensation des primes. Il entend pour ce faire les assureurs.

¹Le remboursement des primes encaissées en trop prend la forme d’une ristourne accordée par l’assureur aux personnes assurées auprès de lui au 31 décembre de l’année pour laquelle les primes sont remboursées.

²Si la prime est entièrement couverte par la réduction des primes visée à l’art. 65 LAMal²⁰ ou par le montant pour l’assurance obligatoire des soins visé à l’art. 10, al. 3, let. d, de la loi du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires²¹, les primes encaissées en trop sont remboursées au canton dans lequel la personne était domiciliée au 1^er janvier de l’année concernée.

³Le remboursement est effectué durant l’année civile au cours de laquelle la demande visée à l’art. 17, al. 1, a été déposée.

¹Les assureurs doivent contenir les frais d’administration de l’assurance-maladie sociale dans les limites qu’impose une gestion économique. Font notamment partie des frais d’administration les coûts des intermédiaires et les dépenses de publicité.

²Dans ses comptes annuels, l’assureur atteste de manière séparée les dépenses de publicité et les commissions versées aux intermédiaires.

³…²²

Par intermédiaire d’assurance, on entend toute personne qui, quelle que soit sa désignation, agit dans l’intérêt d’un ou plusieurs assureurs contre rémunération en proposant ou permettant l’affiliation d’assurés.

¹Les assureurs peuvent conclure un accord visant à réglementer:

a.

le démarchage téléphonique;

b.

la renonciation aux services fournis par des centres d’appels;

c.

l’interdiction du démarchage téléphonique des personnes qui n’ont jamais été assurées auprès d’eux ou qui ne le sont plus depuis un certain temps;

d.

la formation des intermédiaires d’assurance;

e.

la limitation de la rémunération de l’activité d’intermédiaire d’assurance;

f.

l’établissement et la signature des procès-verbaux des entretiens de conseil.

²À la demande d’assureurs représentant au moins 66 % des assurés, le Conseil fédéral peut, par voie d’ordonnance, donner force obligatoire générale à la réglementation des points visés à l’al. 1, let. c à f. La réglementation doit être conforme à la législation et le montant de la rémunération visée à l’al. 1, let. e, doit être fixé selon les règles applicables en économie d’entreprise. Avant la déclaration de force obligatoire, le Conseil fédéral auditionne les assureurs.

³Le Conseil fédéral détermine dans l’ordonnance visée à l’al. 2 les infractions pénales à la réglementation qui a force obligatoire.

¹Les membres des organes d’administration et de direction d’un assureur et les membres de l’institution commune doivent jouir d’une bonne réputation et offrir la garantie d’une activité irréprochable.

²Le Conseil fédéral fixe les qualifications professionnelles que ces personnes doivent présenter.

³Le président de l’organe d’administration ne peut pas présider l’organe de direction.

⁴Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur la publication des liens d’intérêts et sur la prévention des conflits d’intérêts.

¹Les assureurs présentent leur système de rémunération dans le rapport de gestion.

²Ils publient dans le rapport de gestion:

a.

pour l’organe d’administration: le montant global des indemnités accordées à ses membres et le montant accordé au membre dont la rémunération est la plus élevée, sans mention de son nom;

b.

pour l’organe de direction: le montant global des indemnités accordées à ses membres et le montant accordé au membre dont la rémunération est la plus élevée, sans mention de son nom.

³Les assureurs exposent dans le rapport de gestion les raisons pour lesquelles les montants des indemnités ont changé par rapport à l’exercice précédent.

⁴Les indemnités comprennent notamment:

a.

les honoraires, les salaires, les bonifications et les notes de crédit;

b.

les indemnités à l’engagement et de départ;

c.

l’ensemble des prestations rémunérant les travaux supplémentaires.

¹Les assureurs sont organisés de manière à pouvoir, en particulier, recenser, limiter et contrôler tous les risques principaux.

²Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur l’objectif de la gestion des risques, son contenu et les documents qui s’y rapportent et sur la surveillance des risques par les assureurs.

¹Les assureurs mettent en place un système de contrôle interne de l’activité, efficace et adapté à la taille et à la complexité de l’entreprise. Ils mandatent un organe de révision interne indépendant de la direction.

²L’organe de révision interne établit au moins une fois par an un rapport d’activité et le remet à l’organe de révision externe.

¹Les assureurs établissent au 31 décembre de chaque année un rapport de gestion composé des comptes annuels, du rapport annuel et, lorsque le code des obligations (CO)²⁴ le prévoit, des comptes du groupe.

²Ils remettent leur rapport de gestion sur le dernier exercice à l’autorité de surveillance, au plus tard le 30 avril suivant. La décision de l’organe compétent de l’assureur concernant l’approbation des comptes peut être remise ultérieurement, au plus tard le 30 juin.

³L’autorité de surveillance peut demander des rapports intermédiaires.

⁴Le Conseil fédéral fixe les dispositions relatives à l’établissement des comptes. Il fixe les exigences auxquelles les rapports remis à l’autorité de surveillance conformément aux al. 1 à 3 doivent satisfaire; il peut fixer des exigences particulières pour le rapport de gestion. Il peut déléguer ces compétences à l’autorité de surveillance.

¹Les assureurs mandatent un organe de révision externe agréé; celui-ci est chargé des tâches suivantes:

a.

procéder au contrôle ordinaire des comptes annuels et, le cas échéant, des comptes de groupe (art. 727 ss CO²⁵);

b.

examiner la régularité de la gestion.

²Seules les entreprises de révision agréées en qualité d’experts-réviseurs au sens de la loi du 16 décembre 2005 sur la surveillance de la révision²⁶ peuvent être mandatées.

³Seule une personne physique agréée en qualité d’expert-réviseur au sens de la loi sur la surveillance de la révision peut exercer la tâche du réviseur qui dirige la révision.

¹L’organe de révision externe examine:

a.

si les comptes annuels sont établis, tant sur la forme que sur le fond, conformément aux lois, aux statuts et aux règlements;

b.

si, sur la base des instructions de l’autorité de surveillance, les dispositions de la présente loi, de la LAMal²⁷ et de leurs ordonnances d’exécution sont respectées.

²L’autorité de surveillance peut confier des mandats supplémentaires à l’organe de révision externe et ordonner des contrôles particuliers. En cas d’indice d’irrégularités ou d’actes illégaux, les frais sont à la charge de l’assureur contrôlé.

³L’organe de révision externe consigne les résultats de ses vérifications et ses constatations dans un rapport au sens de l’art. 728b CO²⁸. Il remet ce rapport à l’autorité de surveillance au plus tard le 30 avril suivant.

L’organe de révision externe informe immédiatement l’autorité de surveillance lorsqu’il constate:

a.

des infractions pénales;

b.

de graves irrégularités;

c.

la non-observation des principes d’une activité irréprochable;

d.

des faits de nature à compromettre la solvabilité de l’assureur ou à porter atteinte de toute autre manière aux intérêts des assurés.