Chapitre 5 Surveillance

¹L’autorité de surveillance contrôle la pratique de l’assurance-maladie sociale. Elle accomplit en particulier les tâches suivantes:

a.

elle veille au respect des dispositions de la présente loi et de la LAMal³¹;

b.

elle s’assure de la garantie d’une activité irréprochable;

c.

elle veille au respect du plan d’exploitation;

d.

elle veille à ce que les assureurs soient solvables, à ce qu’ils constituent les réserves et les provisions conformément aux prescriptions, à ce qu’ils gèrent et investissent leurs biens correctement et à ce que tous les rendements du capital reviennent à l’assurance-maladie sociale;

e.

elle protège les assurés contre les abus.

²L’autorité de surveillance veille à ce que les assureurs remplissent durablement les conditions d’autorisation prévues par la loi. Si les conditions ne sont plus remplies, elle exige le rétablissement de l’ordre légal.

³Elle peut donner des instructions aux assureurs visant à l’application uniforme du droit fédéral et procéder à des inspections auprès de ces derniers. Ces inspections peuvent être effectuées sans préavis. Lors de celles-ci, l’autorité de surveillance doit avoir libre accès à toutes les informations qu’elle juge pertinentes.

⁴Elle peut en tout temps charger des tiers de vérifier que la présente loi est respectée. Les frais peuvent être mis à la charge de l’entreprise concernée si le contrôle révèle des irrégularités ou des actes illégaux. Les personnes mandatées ne sont pas tenues de garder le secret à l’égard de l’autorité de surveillance.

⁵La FINMA surveille la pratique des assurances visées à l’art. 2, al. 2, conformément à la LSA³². L’autorité de surveillance et la FINMA coordonnent leurs activités de surveillance. Elles s’informent dès qu’elles ont connaissance de faits importants pour l’autre autorité de surveillance.

¹Les entreprises surveillées sont tenues de fournir à l’autorité de surveillance, à l’organe de révision externe ou aux personnes mandatées par l’autorité de surveillance tous les renseignements et documents nécessaires à l’exécution de la surveillance de l’assurance-maladie sociale.

²Elles sont tenues de transmettre régulièrement à l’autorité de surveillance les données dont celle-ci a besoin pour accomplir les tâches de surveillance que la présente loi lui assigne. Les données doivent être transmises sous une forme agrégée. Le Conseil fédéral peut prévoir qu’elles doivent au surplus être transmises par assuré si l’accomplissement de certaines tâches de surveillance le requiert; il désigne ces tâches et les données qui doivent être transmises par assuré. L’autorité de surveillance est responsable de garantir l’anonymat des assurés dans le cadre de l’exploitation des données.³⁴

³Les assureurs doivent au surplus annoncer sans délai à l’autorité de surveillance les faits qui sont de grande importance pour la surveillance.

¹En dérogation à l’art. 33 LPGA³⁵, l’autorité de surveillance peut, dans le domaine de l’assurance-maladie sociale, transmettre à d’autres autorités de surveillance suisses et aux cantons des informations et documents non accessibles au public dont ceux-ci ont besoin pour accomplir leurs tâches.

²Les autorités administratives et judiciaires de la Confédération et des cantons sont tenues, sous réserve de dispositions légales spécifiques, de coopérer aux vérifications de l’autorité de surveillance et, sur demande écrite et motivée, de mettre à sa disposition les documents nécessaires. L’assistance administrative doit lui être accordée sans frais.

En dérogation à l’art. 33 LPGA³⁶, l’autorité de surveillance peut informer le public sur les mesures qu’elle a prises et les sanctions pénales qu’elle a prononcées.

¹Lorsqu’un assureur ne respecte pas les dispositions de la présente loi ou de la LAMal³⁷ ou ne se conforme pas aux instructions de l’autorité de surveillance ou lorsque les intérêts des assurés paraissent menacés de toute autre manière, l’autorité de surveillance prend les mesures conservatoires qui lui paraissent nécessaires pour sauvegarder les intérêts des assurés.

²L’autorité de surveillance peut notamment:

a.

interdire à l’assureur de disposer librement de ses actifs;

b.

ordonner le dépôt ou le blocage d’actifs de l’assureur;

c.

déléguer totalement ou partiellement à un tiers des compétences appartenant aux organes de l’assureur;

d.

transférer l’effectif des assurés d’un assureur à un autre assureur, conformément à l’art. 40;

e.

ordonner la réalisation de la fortune liée de l’assurance-maladie sociale;

f.

ordonner la révocation des personnes chargées de la direction générale, de la surveillance, du contrôle ou de la gestion;

g.

ordonner des augmentations de primes;

h.

ordonner la réalisation d’un plan de financement ou d’assainissement;

i.

nommer une personne et lui confier des tâches et des attributions particulières, conformément à l’art. 39;

j.

attribuer des avoirs de l’assureur à la fortune liée de l’assurance-maladie sociale jusqu’au montant du débit défini à l’art. 15, al. 2;

k.

accorder un sursis concordataire en cas de risque d’insolvabilité d’un assureur conformément aux art. 293 à 304 de la loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite³⁸;

l.

ordonner à l’assureur la conclusion d’un contrat de réassurance.

³Si la situation d’un assureur est compromise et que les organes statutaires n’ont pas pris de mesures suffisantes, l’autorité de surveillance peut prendre les mesures prévues à l’al. 2, let. g et h, pour assurer le respect des prescriptions légales pendant les deux années suivantes.

Lorsqu’un assureur ne respecte pas une réglementation qui a force obligatoire en vertu de l’art. 19b, al. 2, l’autorité de surveillance peut prendre les mesures suivantes pour un an au maximum:

a.

lui interdire la rémunération des intermédiaires d’assurance avec lesquels il n’est pas lié par un contrat de travail;

b.

ordonner une limitation des frais de prospection de nouveaux assurés.

¹L’autorité de surveillance peut charger un spécialiste indépendant de la mise en œuvre auprès d’une entreprise surveillée des mesures de surveillance au sens de l’art. 38 qu’elle a ordonnées.

²Elle définit les tâches de son délégué. Elle détermine dans quelle mesure celui-ci peut agir à la place des organes de l’entreprise surveillée.

³L’art. 35 s’applique par analogie aux compétences en matière d’information du délégué et à l’obligation faite aux entreprises surveillées de le renseigner.

⁴Les frais du délégué sont à la charge de l’entreprise surveillée. A la demande de l’autorité de surveillance, celle-ci verse une avance de frais. L’autorité de surveillance peut exceptionnellement accorder une exonération totale ou partielle de ces frais.

¹Lors de la préparation du transfert de l’effectif des assurés, l’autorité de surveillance est déliée de son obligation de garder le secret à l’égard des assureurs et des fédérations d’assureurs intéressés.

²Elle peut transférer à un autre assureur, moyennant son accord, tout ou partie de l’effectif des assurés d’un assureur, avec sa fortune liée de l’assurance-maladie sociale, ses réserves et les droits et obligations liés à ces dernières. Elle fixe les conditions du transfert par voie de décision.

¹L’ouverture de la faillite d’un assureur est soumise à l’autorisation de l’autorité de surveillance. Celle-ci donne son autorisation s’il n’existe aucune possibilité d’assainissement.

²L’autorité de surveillance peut demander au tribunal des faillites l’ouverture de la faillite d’une caisse-maladie.

¹Le Conseil fédéral peut, pour surmonter une pénurie passagère de liquidités, accorder à l’institution commune un prêt de trésorerie aux conditions du marché. La garantie de ce prêt peut être soumise à des conditions.

²Pour garantir le remboursement du prêt de trésorerie dans les cinq ans, le Conseil fédéral peut décider d’un supplément de prime de 1 % au plus sur le volume des primes de l’assurance obligatoire des soins au profit du fonds d’insolvabilité.

¹L’autorité de surveillance retire à l’assureur l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale et au réassureur l’autorisation de pratiquer la réassurance en matière d’assurance-maladie sociale s’ils en font la demande ou s’ils ne remplissent plus les exigences légales.

²Si l’autorisation est totalement retirée et que la fortune et l’effectif des assurés ne sont pas transférés par convention à un autre assureur, l’excédent éventuel de la fortune des assureurs est versé au fonds d’insolvabilité de l’institution commune.

³Si l’autorité de surveillance ne retire à un assureur l’autorisation de pratiquer l’assurance obligatoire des soins que pour certaines parties de son champ territorial d’activité, l’assureur doit céder une part de ses réserves. Ce montant est réparti entre les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du champ territorial d’activité. L’autorité de surveillance peut fixer le montant et confier sa répartition à l’institution commune.

⁴Si un assureur ou un réassureur cesse son activité d’assurance, l’autorité de surveillance rend une décision sur la libération de la surveillance.

⁵L’autorité de surveillance communique sa décision à l’office du registre du commerce et la publie aux frais de l’entreprise.