Chapitre 5 Règles de coordination

¹Les règles de coordination prévues dans la présente section s’appliquent aux prestations allouées par plusieurs assurances sociales.

²L’AVS et l’AI sont considérées comme une seule assurance sociale.

³La coordination des prestations d’une même assurance sociale est régie par la loi spéciale concernée.

¹Le traitement est à la charge exclusive d’une seule assurance sociale dans la mesure où il s’agit de prestations prescrites par la loi.

²Si les conditions de la loi spéciale concernée sont remplies, le traitement, dans les limites légales, est dans l’ordre suivant à la charge de:

a.

l’assurance militaire;

b.

l’assurance-accidents;

c.

l’AI;

d.

l’assurance-maladie.

³L’assureur social tenu de verser des prestations prend en charge seul et de manière illimitée les frais du traitement hospitalier, même si l’atteinte à la santé n’est pas entièrement due à l’événement qu’il est tenu de couvrir.

⁴Par ailleurs, l’assureur social tenu de verser des prestations prend en charge le traitement des atteintes à la santé dont il n’a pas à répondre lorsque ces atteintes surviennent au cours d’un traitement hospitalier et ne peuvent être traitées séparément.

Les autres prestations en nature telles que les moyens auxiliaires ou les mesures de réadaptation sont, dans les limites de la loi spéciale concernée et dans l’ordre ci-après, prises en charge par:

a.

l’assurance militaire ou l’assurance-accidents;

b.

l’AVS ou l’AI;

c.

l’assurance-maladie.

¹Sous réserve de surindemnisation, les rentes et les indemnités en capital des différentes assurances sociales sont cumulées.

²Les rentes et indemnités en capital sont, selon les dispositions de la loi spéciale concernée et dans l’ordre suivant, versées par:

a.

l’AVS ou l’AI;

b.

l’assurance militaire ou l’assurance-accidents;

c.

la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité au sens de la loi fédérale du 25 juin 1982 sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LPP)⁵⁴.

³Les allocations pour impotents sont, selon les dispositions de la loi spéciale concernée et dans l’ordre suivant, versées exclusivement par:

a.

l’assurance militaire ou l’assurance-accidents;

b.

l’AVS ou l’AI.

¹Lorsque le bénéficiaire d’indemnités journalières ou d’une rente séjourne aux frais de l’assurance sociale dans un établissement hospitalier, l’assureur social tenu de prendre en charge le traitement peut, compte tenu des charges familiales de l’assuré, déduire un montant fixe pour les frais de pension dans l’établissement hospitalier. Cette déduction peut être opérée sur l’indemnité journalière ou sur la rente.

²Si le bénéficiaire d’une allocation pour impotent séjourne dans un établissement hospitalier aux frais de l’assurance sociale, le droit à l’allocation est supprimé pour chaque mois civil entier passé dans l’établissement.⁵⁵

Sous réserve de surindemnisation, les indemnités journalières et les rentes de différentes assurances sociales sont cumulées.

¹Le concours de prestations des différentes assurances sociales ne doit pas conduire à une surindemnisation de l’ayant droit. Ne sont prises en compte dans le calcul de la surindemnisation que des prestations de nature et de but identiques qui sont accordées à l’assuré en raison de l’événement dommageable.

²Il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations sociales légalement dues dépassent, du fait de la réalisation du risque, à la fois le gain dont l’assuré est présumé avoir été privé, les frais supplémentaires et les éventuelles diminutions de revenu subies par les proches.

³Les prestations en espèces sont réduites du montant de la surindemnisation. Sont exceptées de toute réduction les rentes de l’AVS et de l’AI, de même que les allocations pour impotents et les indemnités pour atteinte à l’intégrité. Pour les prestations en capital, la valeur de la rente correspondante est prise en compte.

¹L’ayant droit peut demander la prise en charge provisoire de son cas lorsqu’un événement assuré lui donne droit à des prestations d’une assurance sociale mais qu’il y a doute sur le débiteur de ces prestations.

²Sont tenues de prendre provisoirement le cas à leur charge:

a.

l’assurance-maladie, pour les prestations en nature et les indemnités journalières dont la prise en charge par l’assurance-maladie, l’assurance-accidents, l’assurance militaire ou l’AI est contestée;

b.⁵⁶

l’assurance-chômage, pour les prestations dont la prise en charge par l’assurance-chômage, l’assurance-maladie, l’assurance-accidents, l’assurance militaire ou l’AI est contestée;

c.

l’assurance-accidents, pour les prestations dont la prise en charge par l’assurance-accidents ou l’assurance militaire est contestée;

d.

la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité au sens de la LPP⁵⁷, pour les rentes dont la prise en charge par l’assurance-accidents ou l’assurance militaire ou par la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité au sens de la LPP est contestée.

³L’ayant droit adresse sa demande aux institutions d’assurances sociales entrant en ligne de compte.

L’assureur tenu de prendre provisoirement le cas à sa charge alloue les prestations selon les dispositions régissant son activité. Lorsque le cas est pris en charge par un autre assureur, celui-ci lui rembourse ses avances dans la mesure où elles correspondent aux prestations qu’il aurait dû lui-même allouer.

¹Dès la survenance de l’événement dommageable, l’assureur est subrogé, jusqu’à concurrence des prestations légales, aux droits de l’assuré et de ses survivants contre tout tiers responsable.

²Lorsqu’il y a plusieurs responsables, ceux-ci répondent solidairement à l’égard de l’assureur.

³Les délais de prescription applicables aux droits de la personne lésée sont également applicables aux droits qui ont passé à l’assureur. Pour les prétentions récursoires de l’assureur, les délais relatifs ne commencent toutefois pas à courir avant que celui-ci ait eu connaissance des prestations qu’il doit allouer ainsi que du responsable.⁵⁸

⁴Lorsque la personne lésée dispose d’un droit direct contre l’assureur en responsabilité civile, ce droit passe également à l’assureur subrogé. Les exceptions fondées sur le contrat d’assurance qui ne peuvent pas être opposées à la personne lésée ne peuvent non plus l’être aux prétentions récursoires de l’assureur.

⁵Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur l’exercice du droit de recours. Il peut notamment ordonner qu’en cas de recours contre un responsable qui n’est pas assuré en responsabilité civile, plusieurs assureurs participant au recours fassent valoir leurs prétentions récursoires par l’intermédiaire d’un seul assureur. Le Conseil fédéral règle la représentation à l’égard des tiers si les assureurs intéressés ne parviennent pas à s’entendre.

¹L’assureur n’est subrogé aux droits de l’assuré et de ses survivants que dans la mesure où les prestations qu’il alloue, jointes à la réparation due pour la même période par le tiers responsable, excèdent le dommage causé par celui-ci.

²Toutefois, si l’assureur a réduit ses prestations au sens de l’art. 21, al. 1, 2 ou 4, les droits de l’assuré ou de ses survivants passent à l’assureur dans la mesure où les prestations non réduites, jointes à la réparation due pour la même période par le tiers, excèdent le montant du dommage.⁵⁹

³Les droits qui ne passent pas à l’assureur restent acquis à l’assuré ou à ses survivants. Si seule une partie de l’indemnité due par le tiers responsable peut être récupérée, l’assuré ou ses survivants ont un droit préférentiel sur cette partie.

¹Les droits passent à l’assureur pour les prestations de même nature.

²Sont notamment des prestations de même nature:

a.

le remboursement des frais de traitement et de réadaptation par l’assureur et par le tiers responsable;

b.

l’indemnité journalière et l’indemnisation pour l’incapacité de travail;

c.⁶⁰

les rentes d’invalidité ou les rentes de vieillesse allouées à leur place, l’indemnisation pour incapacité de gain et l’indemnisation pour dommage de rente;

d.⁶¹

les prestations pour impotence, la contribution d’assistance et le remboursement des frais liés aux soins et des autres frais dus à l’impotence;

e.

l’indemnité pour atteinte à l’intégrité et l’indemnité à titre de réparation morale;

f.

les rentes de survivants et les indemnités pour perte de soutien;

g.

les frais funéraires et les autres frais liés au décès;

h.⁶²

les frais engagés pour l’instruction et l’évaluation du dommage.

¹L’assureur n’a un droit de recours contre le conjoint de l’assuré, ses parents en ligne ascendante et descendante ou les personnes qui font ménage commun avec lui que s’ils ont provoqué l’événement assuré intentionnellement ou par négligence grave.

²Si les prétentions récursoires découlent d’un accident professionnel, la même limitation est applicable à l’employeur de l’assuré, aux membres de sa famille et aux travailleurs de son entreprise.

³Il n’y a pas de limitation du droit de recours de l’assureur dans la mesure où la personne contre laquelle le recours est formé est couverte par une assurance responsabilité civile obligatoire.⁶³