Chapitre 4 Dispositions générales de procédure

¹Dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations.

²Chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l’égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations. Le Conseil fédéral peut prévoir la perception d’émoluments et en fixer le tarif pour les consultations qui nécessitent des recherches coûteuses.

³Si un assureur constate qu’un assuré ou ses proches ont droit à des prestations d’autres assurances sociales, il les en informe sans retard.

¹Les assurés et les employeurs doivent collaborer gratuitement à l’exécution des différentes lois sur les assurances sociales.

²Quiconque fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit, fixer les prestations dues et faire valoir les prétentions récursoires.²⁷

³Le requérant est tenu d’autoriser dans le cas d’espèce les personnes et institutions concernées, notamment les employeurs, les médecins, les assurances et les organes officiels, à fournir les renseignements nécessaires pour établir le droit aux prestations et faire valoir les prétentions récursoires.²⁸ Ces personnes et institutions sont tenues de donner les renseignements requis.

¹Celui qui fait valoir son droit à des prestations doit s’annoncer à l’assureur compétent, dans la forme prescrite pour l’assurance sociale concernée.

²Les assureurs sociaux remettent gratuitement les formules destinées à faire valoir et à établir le droit aux prestations; ces formules doivent être transmises à l’assureur compétent, remplies de façon complète et exacte par le requérant ou son employeur et, le cas échéant, par le médecin traitant.

³Si une demande ne respecte pas les exigences de forme ou si elle est remise à un organe incompétent, la date à laquelle elle a été remise à la poste ou déposée auprès de cet organe est déterminante quant à l’observation des délais et aux effets juridiques de la demande.

Tous les organes de mise en œuvre des assurances sociales ont l’obligation d’accepter les demandes, requêtes ou autres documents qui leur parviennent par erreur. Ils en enregistrent la date de réception et les transmettent à l’organe compétent.

¹L’ayant droit, ses proches ou les tiers auxquels une prestation est versée sont tenus de communiquer à l’assureur ou, selon le cas, à l’organe compétent toute modification importante des circonstances déterminantes pour l’octroi d’une prestation.

²Toute personne ou institution participant à la mise en œuvre des assurances sociales a l’obligation d’informer l’assureur si elle apprend que les circonstances déterminantes pour l’octroi de prestations se sont modifiées.

¹Les autorités administratives et judiciaires de la Confédération, des cantons, des districts, des circonscriptions et des communes fournissent gratuitement aux organes des assurances sociales, dans des cas particuliers et sur demande écrite et motivée, les données qui leur sont nécessaires pour:

a.²⁹

fixer ou modifier des prestations, ou encore en réclamer la restitution;

b.

prévenir des versements indus;

c.

fixer et percevoir les cotisations;

d.

faire valoir une prétention récursoire contre le tiers responsable.

²Les organes des assurances sociales se prêtent mutuellement assistance aux mêmes conditions.

^2bisSi les organes d’une assurance sociale ou les autorités administratives et judiciaires de la Confédération, des cantons, des districts, des arrondissements ou des communes apprennent dans l’exercice de leurs fonctions qu’un assuré perçoit des prestations indues, ils peuvent en informer les organes des assurances sociales concernées ainsi que ceux des institutions de prévoyance touchées.³⁰

³Les organismes visés à l’art. 75a se communiquent les données nécessaires pour accomplir les tâches qui leur sont assignées en vertu de l’annexe II de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (accord sur la libre circulation des personnes) et d’autres conventions internationales en matière de sécurité sociale.³¹

Les personnes qui participent à l’application des lois sur les assurances sociales ainsi qu’à son contrôle ou à sa surveillance sont tenues de garder le secret à l’égard des tiers.

Ont qualité de parties les personnes dont les droits ou obligations résultent des assurances sociales, ainsi que les personnes, organisations ou autorités qui disposent d’un moyen de droit contre la décision d’un assureur ou d’un organe d’exécution de même niveau.

¹L’assureur examine d’office s’il est compétent.

²L’assureur qui se tient pour compétent le constate dans une décision si une partie conteste sa compétence.

³L’assureur qui se tient pour incompétent rend une décision d’irrecevabilité si une partie prétend qu’il est compétent.

¹Les personnes appelées à rendre ou à préparer des décisions sur des droits ou des obligations doivent se récuser si elles ont un intérêt personnel dans l’affaire ou si, pour d’autres raisons, elles semblent prévenues.

²Si la récusation est contestée, la décision est rendue par l’autorité de surveillance. S’il s’agit de la récusation d’un membre d’un collège, la décision est rendue par le collège en l’absence de ce membre.

¹Une partie peut, en tout temps, se faire représenter, à moins qu’elle ne doive agir personnellement, ou se faire assister, pour autant que l’urgence d’une enquête ne l’exclue pas.

²L’assureur peut exiger du mandataire qu’il justifie ses pouvoirs par une procuration écrite.

³Tant que la partie ne révoque pas la procuration, l’assureur adresse ses communications au mandataire.

⁴Lorsque les circonstances l’exigent, l’assistance gratuite d’un conseil juridique est accordée au demandeur.

¹Si le délai, compté par jours ou par mois, doit être communiqué aux parties, il commence à courir le lendemain de la communication.

²S’il ne doit pas être communiqué aux parties, il commence à courir le lendemain de l’événement qui le déclenche.

^2bisUne communication qui n’est remise que contre la signature du destinataire ou d’un tiers habilité est réputée reçue au plus tard sept jours après la première tentative infructueuse de distribution.³²

³Lorsque le délai échoit un samedi, un dimanche ou un jour férié selon le droit fédéral ou cantonal, son terme est reporté au premier jour ouvrable qui suit. Le droit cantonal déterminant est celui du canton où la partie ou son mandataire a son domicile ou son siège.³³

⁴Les délais en jours ou en mois fixés par la loi ou par l’autorité ne courent pas:

a.

du 7^e jour avant Pâques au 7^e jour après Pâques inclusivement;

b.

du 15 juillet au 15 août inclusivement;

c.³⁴

du 18 décembre au 2 janvier inclusivement.

¹Les écrits doivent être remis au plus tard le dernier jour du délai à l’assureur ou, à son adresse, à La Poste suisse ou à une représentation diplomatique ou consulaire suisse.

²Lorsqu’une partie s’adresse en temps utile à un assureur incompétent, le délai est réputé observé.

¹Le délai légal ne peut pas être prolongé.

²Si l’assureur fixe un délai pour une action déterminée, il indique en même temps les conséquences d’un retard. Celui-ci ne peut avoir d’autres conséquences que celles mentionnées dans l’avertissement.

³Le délai fixé par l’assureur peut être prolongé pour des motifs pertinents si la partie en fait la demande avant son expiration.

Si le requérant ou son mandataire a été empêché, sans sa faute, d’agir dans le délai fixé, celui-ci est restitué pour autant que, dans les 30 jours à compter de celui où l’empêchement a cessé, le requérant ou son mandataire ait déposé une demande motivée de restitution et ait accompli l’acte omis.

Les parties ont le droit d’être entendues. Il n’est pas nécessaire de les entendre avant une décision sujette à opposition.

¹L’assureur examine les demandes, prend d’office les mesures d’instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit.

^1bisL’assureur détermine la nature et l’étendue de l’instruction nécessaire.³⁶

²L’assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l’appréciation du cas et qu’ils peuvent être raisonnablement exigés.

³Si l’assuré ou d’autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l’instruction, l’assureur peut se prononcer en l’état du dossier ou clore l’instruction et³⁷ décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable.

¹L’assureur peut observer secrètement un assuré et, à cette fin, effectuer des enregistrements visuels et sonores ou utiliser des instruments techniques visant à le localiser aux conditions suivantes:

a.

il dispose d’indices concrets laissant présumer qu’un assuré perçoit ou tente de percevoir indûment des prestations;

b.

sans mesure d’observation, les mesures d’instruction n’auraient aucune chance d’aboutir ou seraient excessivement difficiles.

²Une personne assumant une fonction de direction, dans le domaine dont relève le cas à traiter ou dans le domaine des prestations de l’assureur, a la compétence d’ordonner l’observation.

³Le recours à des instruments techniques visant à localiser un assuré est soumis à autorisation.

⁴L’assuré ne peut être observé que dans les cas suivants:

a.

il se trouve dans un lieu accessible au public, ou

b.

il se trouve dans un lieu qui est librement visible depuis un lieu accessible au public.

⁵Une observation peut avoir lieu sur 30 jours au maximum au cours d’une période de six mois à compter du premier jour d’observation. Cette période peut être prolongée de six mois au maximum si des motifs suffisants le justifient.

⁶L’assureur peut confier l’observation à des spécialistes externes. Ces derniers sont soumis au devoir de garder le secret conformément à l’art. 33 et ont l’interdiction d’utiliser à d’autres fins les informations recueillies dans le cadre de leur mandat. L’assureur peut exploiter le matériel recueilli lors d’une observation réalisée par un autre assureur au sens de la présente loi ou d’un assureur au sens de la loi du 17 décembre 2004 sur la surveillance des assurances³⁹ ou réalisée sur mandat de ceux-ci, pour autant que cette observation ait respecté les conditions prévues aux al. 1 à 5.

⁷L’assureur informe la personne concernée du motif, de la nature et de la durée de l’observation, au plus tard avant de rendre la décision qui porte sur la prestation.

⁸Si l’observation n’a pas permis de confirmer les indices visés à l’al. 1, let. a, l’assureur:

a.

rend une décision concernant le motif, la nature et la durée de l’observation effectuée;

b.

détruit le matériel recueilli lors de l’observation après l’entrée en force de la décision si l’assuré n’a pas expressément demandé que celui-ci soit conservé dans le dossier.

⁹Le Conseil fédéral règle:

a.

la procédure selon laquelle l’assuré peut consulter le matériel complet recueilli lors de l’observation;

b.

la conservation et la destruction du matériel recueilli;

c.

les exigences à l’endroit des spécialistes chargés de l’observation.

¹Lorsque l’assureur envisage d’ordonner une mesure d’observation avec des instruments techniques visant à localiser l’assuré, il adresse au tribunal compétent une demande contenant les éléments suivants:

a.

l’indication du but spécifique de la mesure d’observation;

b.

les données relatives aux personnes concernées par la mesure d’observation;

c.

les modalités prévues de la mesure d’observation;

d.

la justification de la nécessité du recours aux instruments techniques visant à localiser l’assuré ainsi que les raisons pour lesquelles, sans le recours à ces instruments, les mesures d’instruction sont restées vaines, n’auraient aucune chance d’aboutir ou seraient excessivement difficiles;

e.

l’indication du début et de la fin de la mesure d’observation et le délai dans lequel elle doit être mise en œuvre;

f.

les pièces essentielles au traitement de la demande.

²Le président de la cour compétente du tribunal compétent statue en tant que juge unique dans les cinq jours ouvrables à compter de la réception de la demande de l’assureur en indiquant brièvement les motifs; il peut confier cette tâche à un autre juge.

³Il peut autoriser l’observation à titre provisoire, assortir l’autorisation de conditions ou encore demander que le dossier soit complété ou que d’autres éclaircissements soient apportés.

⁴Le tribunal compétent est:

a.

le tribunal cantonal des assurances du canton de domicile de l’assuré;

b.

le Tribunal administratif fédéral pour les assurés domiciliés à l’étranger.

¹Si l’assureur juge une expertise nécessaire dans le cadre de mesures d’instruction médicale, il en fixe le type selon les exigences requises; trois types sont possibles:

a.

expertise monodisciplinaire;

b.

expertise bidisciplinaire;

c.

expertise pluridisciplinaire.

²Si l’assureur doit recourir aux services d’un ou de plusieurs experts indépendants pour élucider les faits dans le cadre d’une expertise, il communique leur nom aux parties. Les parties peuvent récuser les experts pour les motifs indiqués à l’art. 36, al. 1, et présenter des contre-propositions dans un délai de dix jours.

³Lorsqu’il communique le nom des experts, l’assureur soumet aussi aux parties les questions qu’il entend poser aux experts et leur signale qu’elles ont la possibilité de remettre par écrit des questions supplémentaires dans le même délai. L’assureur décide en dernier ressort des questions qui sont posées aux experts.

⁴Si, malgré la demande de récusation, l’assureur maintient son choix du ou des experts pressentis, il en avise les parties par une décision incidente.

⁵Les disciplines médicales sont déterminées à titre définitif par l’assureur pour les expertises visées à l’al. 1, let. a et b, et par le centre d’expertises pour les expertises visées à l’al. 1, let. c.

⁶Sauf avis contraire de l’assuré, les entretiens entre l’assuré et l’expert font l’objet d’enregistrements sonores, lesquels sont conservés dans le dossier de l’assureur.

⁷Le Conseil fédéral:

a.

peut régler la nature de l’attribution du mandat à un centre d’expertises, pour les expertises visées à l’al. 1;

b.

édicte des critères pour l’admission des experts médicaux et des experts en neuropsychologie, pour les expertises visées à l’al. 1;

c.

crée une commission réunissant des représentants des différentes assurances sociales, des centres d’expertises, des médecins, des neuropsychologues, des milieux scientifiques, ainsi que des organisations d’aide aux patients et aux personnes en situation de handicap qui veille au contrôle de l’accréditation, du processus, et du résultat des expertises médicales. Elle émet des recommandations publiques.

¹Les frais de l’instruction sont pris en charge par l’assureur qui a ordonné les mesures. À défaut, l’assureur rembourse les frais occasionnés par les mesures indispensables à l’appréciation du cas ou comprises dans les prestations accordées ultérieurement.

²L’assureur indemnise les parties ainsi que les personnes tenues de fournir des renseignements si elles subissent une perte de gain ou encourent des frais.

³Les frais peuvent être mis à la charge de la partie qui empêche ou entrave l’instruction de manière inexcusable après sommation et indication des conséquences.

⁴Si l’assuré a obtenu ou a tenté d’obtenir une prestation en fournissant sciemment des indications fausses ou d’une autre manière illicite, l’assureur peut mettre à la charge de l’assuré les frais supplémentaires que lui a occasionnés le recours à des spécialistes chargés d’effectuer des observations pour lutter contre la perception indue de prestations.⁴²

Lors de chaque procédure relevant des assurances sociales, l’assureur enregistre de manière systématique tous les documents qui peuvent être déterminants.

¹Ont le droit de consulter le dossier, dans la mesure où les intérêts privés prépondérants sont sauvegardés:

a.

l’assuré, pour les données qui le concernent;

b.

les parties, s’agissant des données qui leur sont nécessaires pour exercer un droit ou remplir une obligation qui découle d’une loi sur les assurances sociales ou pour faire valoir un moyen de droit contre une décision fondée sur cette même loi;

c.

les autorités habilitées à statuer sur les recours contre des décisions fondées sur une loi sur les assurances sociales, pour les données nécessaires à l’accomplissement de cette tâche;

d.

le tiers responsable et son assureur, pour les données qui leur sont nécessaires pour se déterminer sur une prétention récursoire de l’assurance sociale concernée.

²S’il s’agit de données sur la santé dont la communication pourrait entraîner une atteinte à la santé de la personne autorisée à consulter le dossier, celle-ci peut être tenue de désigner un médecin qui les lui communiquera.

Une pièce dont la consultation a été refusée à une partie ne peut être utilisée à son désavantage que si l’assureur lui en a communiqué, oralement ou par écrit, le contenu essentiel se rapportant à l’affaire et lui a donné en outre l’occasion de s’exprimer et de fournir des contre-preuves.

¹L’assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord.

²Si le requérant rend vraisemblable un intérêt digne d’être protégé, l’assureur rend une décision en constatation.

³Les décisions indiquent les voies de droit. Elles doivent être motivées si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties. La notification irrégulière d’une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l’intéressé.

⁴L’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire. Cet autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré.

⁵Dans sa décision, l’assureur peut priver toute opposition ou tout recours de l’effet suspensif, même si cette décision porte sur une prestation en espèces. Les décisions ordonnant la restitution de prestations versées indûment sont exceptées.⁴³

¹Les litiges portant sur des prestations des assurances sociales peuvent être réglés par transaction.

²L’assureur est tenu de notifier la transaction sous la forme d’une décision sujette à recours.

³Les al. 1 et 2 s’appliquent par analogie à la procédure d’opposition ainsi qu’à la procédure de recours.

¹Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées à l’art. 49, al. 1, peuvent être traitées selon une procédure simplifiée.

²L’intéressé peut exiger qu’une décision soit rendue.

¹Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues, à l’exception des décisions d’ordonnancement de la procédure.

²Les décisions sur opposition doivent être rendues dans un délai approprié. Elles sont motivées et indiquent les voies de recours.

³La procédure d’opposition est gratuite. En règle générale, il ne peut être alloué de dépens.

⁴Dans sa décision sur opposition, l’assureur peut priver tout recours de l’effet suspensif, même si cette décision porte sur une prestation en espèces. Les décisions sur opposition ordonnant la restitution de prestations versées indûment sont exceptées.⁴⁴

L’assureur peut suspendre à titre provisionnel le versement de prestations si l’assuré a manqué à son obligation de l’aviser dans les cas visés à l’art. 31, al. 1, s’il n’a pas présenté dans les délais le certificat de vie ou d’état civil demandé, ou si l’assureur a de sérieuses raisons de penser que l’assuré perçoit une prestation à laquelle il n’a pas droit.

¹Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l’assuré ou l’assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.

²L’assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu’elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.

³Jusqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité de recours, l’assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé.

¹Les décisions et les décisions sur opposition sont exécutoires lorsque:

a.

elles ne peuvent plus être attaquées par une opposition ou un recours;

b.

l’opposition ou le recours n’a pas d’effet suspensif;

c.

l’effet suspensif attribué à une opposition ou à un recours a été retiré.

²Les décisions et les décisions sur opposition exécutoires qui portent condamnation à payer une somme d’argent ou à fournir des sûretés sont assimilées aux jugements exécutoires au sens de l’art. 80 de la loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite⁴⁶.

¹Les points de procédure qui ne sont pas réglés de manière exhaustive aux art. 27 à 54 de la présente loi ou par les dispositions des lois spéciales sont régis par la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative⁴⁷.

^1bisLe Conseil fédéral peut déclarer applicables aux procédures régies par la présente loi les dispositions de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative relatives à la communication électronique avec les autorités.⁴⁸

²La procédure devant une autorité fédérale est régie par la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative, sauf lorsqu’il s’agit de prestations, créances et injonctions relevant du droit des assurances sociales.

¹Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours.

²Le recours peut aussi être formé lorsque l’assureur, malgré la demande de l’intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition.

Chaque canton institue un tribunal des assurances, qui statue en instance unique sur les recours dans le domaine des assurances sociales.

¹Le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au moment du dépôt du recours.

²Si l’assuré ou une autre partie sont domiciliés à l’étranger, le tribunal des assurances compétent est celui du canton de leur dernier domicile en Suisse ou celui du canton de domicile de leur dernier employeur suisse; si aucun de ces domiciles ne peut être déterminé, le tribunal des assurances compétent est celui du canton où l’organe d’exécution a son siège.

³Le tribunal qui décline sa compétence transmet sans délai le recours au tribunal compétent.

Quiconque est touché par la décision ou la décision sur opposition et a un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir.

¹Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours.

²Les art. 38 à 41 sont applicables par analogie.

Sous réserve de l’art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative⁴⁹, la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:

a.⁵⁰

elle doit être simple, rapide et en règle générale publique;

b.

l’acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l’acte n’est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l’avertissant qu’en cas d’inobservation le recours sera écarté;

c.

le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;

d.

le tribunal n’est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n’avait demandé; il doit cependant donner aux parties l’occasion de se prononcer ou de retirer le recours;

e.

si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;

f.

le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l’assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;

f^bis.⁵¹

pour les litiges en matière de prestations, la procédure est soumise à des frais judiciaires si la loi spéciale le prévoit; si la loi spéciale ne prévoit pas de frais judiciaires pour de tels litiges, le tribunal peut en mettre à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou fait preuve de légèreté;

g.

le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d’après l’importance et la complexité du litige;

h.

les jugements contiennent les motifs retenus, l’indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;

i.

les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.

¹Les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances peuvent faire l’objet d’un recours devant le Tribunal fédéral, conformément à la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral⁵³.

^1bisLe Conseil fédéral règle la qualité pour recourir devant le Tribunal fédéral des organes d’exécution des assurances sociales.

²L’art. 54 s’applique par analogie à l’exécution des jugements rendus par les autorités de recours précédant le Tribunal fédéral.