Chapitre 1 Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens

¹Figurent à l’annexe 1 les prestations visées par l’art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie et dont l’assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):

a.

prend en charge les coûts;

b.

prend en charge les coûts à certaines conditions;

c.

ne prend pas en charge les coûts.

²L’annexe 1 n’est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications et les versions consolidées sont mises en ligne sur le site Internet de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)⁶.

¹L’assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée.

²On entend par psychothérapie une forme de traitement qui:

a.

concerne des maladies psychiques et psychosomatiques;

b.

vise un objectif thérapeutique défini;

c.

repose essentiellement sur la communication verbale, mais n’exclut pas les traitements médicamenteux de soutien;

d.

se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;

e.

comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie;

f.

se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées;

g.

peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.

L’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques. L’art. 3b est réservé.

¹Pour que, après 40 séances, l’assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecin-conseil de l’assureur. Le rapport doit mentionner:

a.

le type de maladie;

b.

le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé;

c.

une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable.

²Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge.

³Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l’assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l’assurance, en indiquant sa durée jusqu’au prochain rapport, ou de l’interrompre.

⁴L’assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s’il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.

¹L’assurance prend en charge les coûts des interventions électives mentionnées à l’annexe 1a, ch. I, et effectuées en milieu stationnaire seulement si un traitement ambulatoire est inapproprié ou non économique en raison de circonstances particulières.

²Un traitement ambulatoire est réputé inapproprié ou non économique en raison de circonstances particulières lorsqu’un des critères énumérés à l’annexe 1a, ch. II, est rempli.

³Dans d’autres circonstances que celles énumérées à l’annexe 1a, ch. II, l’assureur doit donner préalablement une garantie spéciale. Il tient compte à cet égard des recommandations du médecin-conseil.

⁴L’annexe 1a n’est pas publiée au RO ni au RS. Les modifications et les versions consolidées sont mises en ligne sur le site Internet de OFSP¹³.¹⁴

L’assurance prend en charge les prestations suivantes prescrites par les chiropraticiens admis conformément à l’art. 44 OAMal ou par les organisations de chiropraticiens admises conformément à l’art. 44a OAMal:¹⁶

a.¹⁷

analyses:
en application de l’art. 62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses;

b.¹⁸

médicaments:
les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques suivants de la liste des spécialités:¹⁹

1.

01.01.10 (analgésiques antipyrétiques), 01.12 (myotonolytica: par voie orale uniquement),

2.²⁰

04.99 (gastroenterologica, varia: uniquement moyens servant à inhiber la sécrétion d’acide gastrique ou à protéger la muqueuse gastrique),

3.²¹

07.02.10 (mineralia), 07.02.20 (minéraux composés), 07.02.30 (vitamines simples), 07.02.40 (vitamines composées), 07.02.50 (autres associations),

4.²²

07.10.10 (anti-inflammatoires simples), 07.10.20 (anti-inflammatoires composés sans corticosteroïdes: uniquement associations d’anti-inflammatoires et de moyens servant à inhiber la sécrétion d’acide gastrique ou à protéger la muqueuse gastrique), 07.10.40 (préparations cutanées: uniquement celles contenant des produits actifs anti-inflammatoires),

5.

57.10.10 (médecine complémentaire: anti-inflammatoires simples);

c.²³

moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques:

1.

les produits du groupe 05. Bandages,

2.²⁴

les produits du groupe 09.02 Appareils pour la modulation neuromusculaire électrique trans- et percutanée,

3.

les produits du groupe 16. Articles pour cryothérapie et/ou thermothérapie,

4.

les produits du groupe 22. Orthèses préfabriquées,

5.

les produits du groupe 23. Orthèses sur mesure,

6.

les produits du groupe 35. Matériel de pansements;

d.²⁵

examens par imagerie:

1.

radiographie du squelette,

2.

scanner (CT) de la colonne vertébrale et des extrémités,

3.

résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial et des articulations périphériques,

4.

échographie de diagnostic,

5.

scintigraphie osseuse en trois phases;

e.²⁶

prestations de physiothérapie selon l’art. 5.

¹L’assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens:

a.

conseils lors de l’exécution d’une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités;

b.

exécution d’une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d’urgence;

c.²⁸

remplacement d’un médicament prescrit par un médecin par un médicament meilleur marché ayant la même composition de principes actifs;

d.

assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d’un médicament.

²L’assurance peut prendre en charge, dans le cadre d’une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d’un groupe d’assurés.

L’assurance prend en charge les coûts des prestations des disciplines suivantes si les conditions ci-après sont remplies:

a.³⁰

acupuncture, si le médecin dispose d’un titre postgrade en acupuncture délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1^er juillet 2015 «Acupuncture et pharmacothérapie chinoise – MTC (ASA)», révisé le 23 juin 2017, de l’Institut suisse pour la formation médicale continue et postgraduée (ISFM)³¹;

b.

médecine anthroposophique, si le médecin dispose d’un titre postgrade en médecine anthroposophique délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1^er janvier 1999 «Praticien(ne) pour une médecine élargie par l’anthroposophie (ASMOA)», révisé le 16 juin 2016, de l’ISFM³²;

c.³³

pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise, si le médecin dispose d’un titre postgrade en médecine traditionnelle chinoise délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1^er juillet 2015 «Acupuncture et pharmacothérapie chinoise – MTC (ASA)», révisé le 23 juin 2017, de l’ISFM³⁴;

d.³⁵

homéopathie classique uniciste, si le médecin dispose d’un titre postgrade en homéopathie délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1^er janvier 1999 «Homéopathie (SSMH)», révisé le 10 décembre 2020³⁶, de l’ISFM34;

e.

phytothérapie, si le médecin dispose d’un titre postgrade en phytothérapie délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1^er juillet 2011 «Phytothérapie (SMGP)» de l’ISFM, révisé le 5 novembre 2015³⁷.