Section 2 Ergothérapie

¹L’assurance prend en charge les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes admis conformément à l’art. 48 OAMal ou les organisations d’ergothérapie admises conformément à l’art. 52a OAMal, dans la mesure où:⁵¹

a.

elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie;

b.⁵²

elles sont effectuées dans le cadre d’un traitement psychiatrique, ou

c.⁵³

elles sont effectuées dans le cadre d’un examen, d’une évaluation, des conseils, d’une instruction, d’une coordination ou d’un renforcement de l’adhésion en suivant une approche multifactorielle, en cas de troubles avec un risque de chute modéré ou élevé chez les personnes de plus de 65 ans et à condition que les mesures soient prises conformément au document de l’Association Suisse d’ergothérapie «Manuel Procédure Parachutes Ergothérapie» du 5 mai 2021⁵⁴ ou au document de la Ligue suisse contre le rhumatisme «Concept Risque de chute: évaluation et conseil à domicile» du 28 février 2025⁵⁵.

²L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.⁵⁶

³Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.

⁴Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.⁵⁷

⁵Pour les assurés qui ont droit jusqu’au jour où ils atteignent l’âge de 20 ans aux prestations prévues à l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité⁵⁸, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une ergothérapie déjà commencée s’effectue, après cette date, conformément à l’al. 4.⁵⁹