Chapitre 2 Prestations fournies sur prescription ou mandat médical

¹L’assurance prend en charge les prestations suivantes des physiothérapeutes admis conformément à l’art. 47 OAMal ou des organisations de physiothérapie admises conformément à l’art. 52 OAMal, lorsqu’elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:³⁸

a.

mesures relatives à l’examen et à l’évaluation physiothérapeutiques;

b.

mesures thérapeutiques, conseils et instruction:

1.

kinésithérapie active et passive,

2.

thérapie manuelle,

3.

physiothérapie détonifiante,

4.

physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols),

5.

thérapie médicale d’entraînement,

6.

physiothérapie lymphologique,

7.

kinésithérapie dans l’eau,

8.³⁹

hippothérapie en cas de sclérose en plaques, d’infirmité motrice cérébrale et de trisomie 21,

9.

physiothérapie cardio-vasculaire,

10.⁴⁰

physiothérapie du plancher pelvien;

c.

mesures physiques:

1.

thérapie du chaud et du froid,

2.

électrothérapie,

3.

luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés),

4.

ultrasons,

5.

hydrothérapie,

6.

massages musculaires et des tissus conjonctifs;

d.⁴¹

mesures relatives à un examen, une évaluation, des conseils, une instruction, une coordination ou au renforcement de l’adhésion en suivant une approche multifactorielle, en cas de troubles avec un risque de chute modéré ou élevé chez les personnes de plus de 65 ans, à condition que les mesures soient prises conformément au document de Physioswiss «Manuel Procédure Parachutes Physiothérapie» du 8 novembre 2021⁴² ou conformément au document de la Ligue suisse contre le rhumatisme «Concept Risque de chute: évaluation et conseil à domicile» du 28 février 2025⁴³.⁴⁴

^1bisLes mesures visées à l’al 1, let. b, ch. 1, 3 à 5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes.⁴⁵

^1terLa thérapie médicale d’entraînement débute par une introduction à l’entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle est précédée d’un traitement physiothérapeutique individuel.⁴⁶

²L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale.⁴⁷

³Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.

⁴Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.⁴⁸

⁵Pour les assurés qui ont droit jusqu’au jour où ils atteignent l’âge de 20 ans aux prestations prévues à l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité⁴⁹, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une physiothérapie déjà commencée s’effectue, après cette date, conformément à l’al. 4.⁵⁰

¹L’assurance prend en charge les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes admis conformément à l’art. 48 OAMal ou les organisations d’ergothérapie admises conformément à l’art. 52a OAMal, dans la mesure où:⁵¹

a.

elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie;

b.⁵²

elles sont effectuées dans le cadre d’un traitement psychiatrique, ou

c.⁵³

elles sont effectuées dans le cadre d’un examen, d’une évaluation, des conseils, d’une instruction, d’une coordination ou d’un renforcement de l’adhésion en suivant une approche multifactorielle, en cas de troubles avec un risque de chute modéré ou élevé chez les personnes de plus de 65 ans et à condition que les mesures soient prises conformément au document de l’Association Suisse d’ergothérapie «Manuel Procédure Parachutes Ergothérapie» du 5 mai 2021⁵⁴ ou au document de la Ligue suisse contre le rhumatisme «Concept Risque de chute: évaluation et conseil à domicile» du 28 février 2025⁵⁵.

²L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.⁵⁶

³Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.

⁴Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.⁵⁷

⁵Pour les assurés qui ont droit jusqu’au jour où ils atteignent l’âge de 20 ans aux prestations prévues à l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité⁵⁸, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une ergothérapie déjà commencée s’effectue, après cette date, conformément à l’al. 4.⁵⁹

¹Les prestations au sens de l’art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l’évaluation des soins requis prévue à l’al. 2, let. a, et à l’art. 8 par des:⁶¹

a.⁶²

infirmiers (art. 49 OAMal);

b.

organisations de soins et d’aide à domicile (art. 51 OAMal);

c.

établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, LAMal⁶³).⁶⁴

²Les prestations au sens de l’al. 1 comprennent:⁶⁵

a.⁶⁶

l’évaluation, les conseils et la coordination:⁶⁷

1.⁶⁸

évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,

2.

conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux; contrôles nécessaires,

3.⁶⁹

coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;

b.

les examens et les traitements:

1.

contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),

2.

test simple du glucose dans le sang ou l’urine,

3.

prélèvement pour examen de laboratoire,

4.

mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l’aspiration),

5.

pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,

6.

soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale,

7.⁷⁰

préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,

8.

administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,

9.

surveillance de perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,

10.

rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,

11.

soins en cas de troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d’incontinence,

12.

assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes et fangos,

13.⁷¹

soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,

14.⁷²

soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d’autrui;

c.

les soins de base:

1.

soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter,

2.⁷³

mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesures de sécurité.

^2bis Les conditions suivantes doivent être remplies:

a.

les prestations visées à l’al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;

b.

il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l’al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.⁷⁴

^2terLes prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.⁷⁵

³Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l’al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l’al. 1, let. a à c, selon l’évaluation des soins requis prévue à l’al. 2, let. a, et à l’art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d’un médecin de l’hôpital.⁷⁶

⁴Les prestations visées à l’al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l’évaluation des soins requis prévue à l’al. 2, let. a, et à l’art. 8. Celles visées à l’al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.⁷⁷

¹Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b, l’assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7, al. 2:

a.

pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. a: 76 fr. 90;

b.

pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. b: 63 fr. 00;

c.

pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. c: 52 fr. 60.⁷⁹

²Le remboursement des montants, selon l’al. 1, s’effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.

³Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. c, l’assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7, al. 2:

a.

jusqu’à 20 minutes de soins requis: 9 fr 60;

b.

de 21 à 40 minutes de soins requis: 19 fr. 20;

c.

de 41 à 60 minutes de soins requis: 28 fr. 80;

d.

de 61 à 80 minutes de soins requis: 38 fr. 40;

e.

de 81 à 100 minutes de soins requis: 48 fr. 00;

f.

de 101 à 120 minutes de soins requis: 57 fr. 60;

g.

de 121 à 140 minutes de soins requis: 67 fr. 20;

h.

de 141 à 160 minutes de soins requis: 76 fr. 80;

i.

de 161 à 180 minutes de soins requis: 86 fr. 40;

j.

de 181 à 200 minutes de soins requis: 96 fr. 00;

k.

de 201 à 220 minutes de soins requis: 105 fr. 60;

l.

plus de 220 minutes de soins requis: 115 fr. 20.⁸⁰

⁴Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l’art. 7, al. 2^ter, l’assurance prend en charge les montants selon l’al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7, al. 2.

¹Le canton de résidence et les assureurs prennent en charge les coûts des prestations de soins aigus et de transition, selon leur part respective. Le canton de résidence fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de l’année civile, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au moins.

²Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement au fournisseur de prestations. Les modalités sont convenues entre le fournisseur de prestations et le canton de résidence. L’assureur et le canton de résidence peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts au fournisseur de prestations. La facturation entre le fournisseur de prestations et l’assureur est réglée à l’art. 42 LAMal⁸².

¹Les montants déterminants pour le calcul de la participation maximale de l’assuré aux coûts des soins visée à l’art. 25a, al. 5, LAMal⁸⁴, sont les suivants:

a. pour les montants fixés à l’art. 7a, al. 1, let. a, b et c: 76 fr. 90;

b. …

c. pour les montants fixés à l’art. 7a, al. 3: 115 fr. 20;

d. …

²…

³…

¹Le médecin détermine dans la prescription ou le mandat médical si le patient a besoin de prestations au sens de l’art. 7, al. 2, let. b, ou de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal⁸⁶. Il peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l’art. 7, al. 2.⁸⁷

²La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:

a.⁸⁸

neuf mois pour les prestations prévues à l’art. 7, al. 2, let. b;

b.

deux semaines pour les soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal.

³L’attestation médicale qui justifie l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l’assurance-vieillesse et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations nécessitées par l’impotence. Lorsque l’allocation est révisée, l’assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l’assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l’allocation pour impotent.

⁴Dans les cas visés à l’al. 2, let. a, la prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.

¹L’évaluation du besoin en prestations au sens de l’art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en œuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l’art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier au sens de l’art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.⁹⁰

^1bisL’évaluation du besoin en prestations au sens de l’art. 7, al. 2, let. a et c, pouvant être fournies sans prescription ou mandat médical par un infirmier au sens de l’art. 49 OAMal est effectuée par ce dernier en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin traitant.⁹¹

²Les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, let. b, qui sont nécessaires selon les résultats de l’évaluation des soins requis ne peuvent être fournies qu’avec l’accord explicite du médecin. En cas de refus du médecin, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée. La nouvelle évaluation s’effectue en collaboration avec le médecin si celui-ci le juge nécessaire.

³L’évaluation des soins requis comprend aussi l’appréciation de l’état général du patient et l’évaluation de son environnement social.

⁴Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire standardisé, établi en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues.

⁵L’instrument utilisé pour l’évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l’art. 59a, al. 1, let. f, LAMal⁹² grâce à des données de routine collectées lors de l’évaluation.

⁶Les assureurs peuvent exiger que les données de l’évaluation des soins requis portant sur les prestations prévues à l’art. 7, al. 2, leur soient communiquées.

⁷En cas de nouvelle prescription ou de nouveau mandat médical ou en cas de renouvellement de la prescription ou du mandat médical, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée.

⁸En cas de soins fournis sans prescription ou mandat médical, une évaluation des soins requis doit être refaite au plus tard neuf mois après la première évaluation. Deux nouvelles évaluations peuvent être effectuées sans l’accord du médecin traitant. Au-delà de 27 mois, l’infirmier doit adresser dans les meilleurs délais au médecin traitant un rapport décrivant notamment le genre, le cadre, le déroulement et les résultats des soins fournis.⁹³

¹L’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux doit se fonder sur un instrument qui remplit les conditions suivantes:

a.

distinguer les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, des autres prestations;

b.

se fonder sur les prestations effectivement fournies, déterminées dans des études qui évaluent le temps nécessaire pour fournir les soins requis, et garantir que la moyenne des prestations effectivement fournies respecte les temps de soins requis définis à l’art. 7a, al. 3, pour tous les cas que les études précitées attribuent à l’un d’entre eux;

c.

présenter pour chaque temps de soins requis affiché la variance des prestations effectivement fournies que les études visées à la let. b ont déterminée.

²Les études visées à l’al. 1, let. b, doivent respecter les critères suivants:

a.

reposer sur une méthode uniforme sur le plan suisse, établie en commun par les fournisseurs de prestations, les assureurs et les cantons, qui réponde aux conditions suivantes:

1.

être reconnue scientifiquement,

2.

permettre de distinguer les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, des autres prestations;

b.

avoir été réalisées en Suisse;

c.

être suffisamment représentatives pour l’ensemble des patients des établissements médico-sociaux pour lesquels l’instrument évalue les soins requis.

La procédure de contrôle sert à vérifier le bien-fondé de l’évaluation des soins requis et à contrôler l’adéquation et le caractère économique des prestations par les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b. Si l’évaluation des soins requis prévoit plus de 60 heures de soins par trimestre, le médecin-conseil (art. 57 LAMal⁹⁶) peut vérifier l’évaluation. Si elle prévoit moins de 60 heures de soins par trimestre, le médecin-conseil procède par sondages systématiques. Les fournisseurs de prestations et les assureurs peuvent convenir de règles supplémentaires pour la procédure de contrôle.

¹Les prestations définies à l’art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou par des organisations de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.⁹⁸

²Les prestations définies à l’art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.

¹Les diététiciens admis conformément à l’art. 50a OAMal et les organisations de diététique admises conformément à l’art. 52c OAMal prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:¹⁰²

a.¹⁰³

troubles du métabolisme;

b.¹⁰⁴

obésité (indice de masse corporelle ≥ à 30 kg/m²) et surpoids (indice de masse corporelle ≥ à 25 kg/m²) associé à une affection secondaire que la perte de poids peut influencer favorablement;

b^bis.¹⁰⁵

obésité et surpoids dans le cadre de la «thérapie individuelle multiprofessionnelle structurée ambulatoire pour enfants et adolescents en surpoids ou atteints d’obésité» selon annexe 1, ch. 4;

c.

maladies cardio-vasculaires;

d.

maladies du système digestif;

e.

maladies des reins;

f.

états de malnutrition ou de dénutrition;

g.

allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l’alimentation.

²L’assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.

³Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l’assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l’assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.

¹L’assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:

a.¹⁰⁷

les infirmiers (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI);

b.

un centre de conseils de l’Association suisse du diabète admis en application de l’art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l’ASI.

²Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).

³L’assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.¹⁰⁸

⁴Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l’Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l’art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu’aux al. 2 et 3.

Les logopédistes-orthophonistes admis conformément à l’art. 50 OAMal et les organisations de logopédistes-orthophonistes admises conformément à l’art. 52b OAMal traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage, de la parole, de la voix, du débit et de la déglutition ayant une des causes suivantes:¹¹⁰

a.

affections neurologiques par infection, par traumatisme, par intoxication, par tumeur, par troubles vasculaires, par hypoxie, par troubles dégénératifs ou comme séquelle post-opératoire;

b.

affections phoniatriques, en particulier malformation partielle ou totale des lèvres, de la langue, du palais, de la mâchoire ou du larynxet altération de la musculature oro-faciale ou de la fonction du larynx d’origine infectieuse, traumatique, tumorale, fonctionnelle ou comme séquelle post-opératoire.

¹L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.¹¹¹

²Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.

³Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l’assurance après un traitement équivalent à 60 séances d’une heure dans une période d’une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.¹¹²

⁴Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l’indication de la thérapie au moins une fois par an.

⁵Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l’assureur.

¹L’assurance prend en charge les coûts des prestations diagnostiques fournies sur prescription médicale par des neuropsychologues admis conformément à l’art. 50b OAMal ou par des organisations de neuropsychologues admises conformément à l’art. 52d OAMal.¹¹⁴

²Elle prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de six séances. Deux prescriptions médicales au maximum sont possibles par année et par patient.

¹L’assurance prend en charge les coûts des prestations de psychothérapie pratiquée par des psychologues et les coûts des prestations de coordination qui y sont liées, pour autant qu’elles soient fournies par des psychologues-psychothérapeutes admis conformément à l’art. 50c OAMal ou par des organisations de psychologues-psychothérapeutes admises conformément à l’art. 52e OAMal, que les principes fixés à l’art. 2 soient respectés et que les prestations soient fournies comme suit:

a.

sur prescription d’un médecin titulaire d’un titre postgrade fédéral ou d’un titre postgrade étranger reconnu en médecine générale interne, psychiatrie et psychothérapie, psychiatrie et psychothérapie de l’enfant et de l’adolescent ou pédiatrie ou d’un médecin titulaire d’un diplôme de formation approfondie interdisciplinaire en médecine psychosomatique et psychosociale de l’Académie suisse pour la médecine psychosomatique et psychosociale;

b.

dans le cadre d’interventions de crise ou de thérapies de courte durée pour des patients atteints de maladies graves, pour un nouveau diagnostic ou dans une situation mettant la vie en danger, sur prescription d’un médecin titulaire d’un titre postgrade visé à la let. a ou d’un autre titre postgrade.

²Pour les prestations visées à l’al. 1, let. a, elle prend en charge, par prescription médicale, les coûts pour un maximum de 15 séances diagnostiques et thérapeutiques. Avant l’échéance du nombre de séances prescrites, les psychologues-psychothérapeutes adressent un rapport au médecin qui prescrit la thérapie.

³Si la psychothérapie pour les prestations visées à l’al. 1, let. a, doit être poursuivie aux frais de l’assurance après 30 séances, la procédure visée à l’art. 3b s’applique par analogie. Le médecin qui prescrit la thérapie établit un rapport avec une proposition de prolongation.¹¹⁶

^3bisEn cas de prescription de psychothérapie psychologique par un médecin titulaire dʼun titre fédéral ou dʼun titre étranger reconnu de formation postgrade en médecine générale interne ou en pédiatrie, une évaluation de cas effectuée par un médecin spécialiste titulaire dʼun titre postgrade en psychiatrie et en psychothérapie ou en psychiatrie et en psychothérapie de l’enfant et de l’adolescent doit être jointe au rapport visé à l’al. 3.¹¹⁷

⁴Pour les prestations visées à l’al. 1, let. b, l’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 10 séances diagnostiques et thérapeutiques.

¹L’assurance prend en charge les coûts des prestations fournies sur prescription médicale par des podologues admis conformément à l’art. 50d OAMal ou par des organisations de podologie admises conformément à l’art. 52f OAMal, si les conditions suivantes sont réunies:

a.

les prestations sont fournies à des personnes affectées de diabète sucré qui présentent un des facteurs de risque suivants de développer un syndrome du pied diabétique:

1.

polyneuropathie, avec ou sans maladie artérielle occlusive périphérique (MAOP),

2.

ulcère diabétique préalable,

3.

amputation effectuée en raison du diabète sucré avec ou sans neuropathie ou angiopathie;

b.

les prestations fournies sont les suivantes:

1.

contrôle du pied, de la peau et des ongles,

2.

mesures protectrices, notamment élimination atraumatique des parties calleuses et soin atraumatique des ongles,

3.

conseils et instructions au patient concernant les soins des pieds, des ongles et de la peau et concernant le choix des chaussures et des aides orthopédiques,

4.

examen de l’adaptation de la chaussure.

²Elle prend en charge les coûts pour le nombre maximum suivant de séances par année civile:

a.

pour les personnes affectées de diabète sucré présentant une polyneuropathie:

1.

sans MAOP: 4 séances,

2.

avec MAOP: 6 séances;

b.

pour les personnes souffrant de diabète sucré qui ont fait un ulcère diabétique ou ont subi une amputation en raison du diabète sucré: 6 séances.

³Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge des soins podologiques médicaux après la fin d’une année civile.