Section 3 Soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social

¹Les prestations au sens de l’art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l’évaluation des soins requis prévue à l’al. 2, let. a, et à l’art. 8 par des:⁶¹

a.⁶²

infirmiers (art. 49 OAMal);

b.

organisations de soins et d’aide à domicile (art. 51 OAMal);

c.

établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, LAMal⁶³).⁶⁴

²Les prestations au sens de l’al. 1 comprennent:⁶⁵

a.⁶⁶

l’évaluation, les conseils et la coordination:⁶⁷

1.⁶⁸

évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,

2.

conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux; contrôles nécessaires,

3.⁶⁹

coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;

b.

les examens et les traitements:

1.

contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),

2.

test simple du glucose dans le sang ou l’urine,

3.

prélèvement pour examen de laboratoire,

4.

mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l’aspiration),

5.

pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,

6.

soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale,

7.⁷⁰

préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,

8.

administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,

9.

surveillance de perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,

10.

rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,

11.

soins en cas de troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d’incontinence,

12.

assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes et fangos,

13.⁷¹

soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,

14.⁷²

soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d’autrui;

c.

les soins de base:

1.

soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter,

2.⁷³

mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesures de sécurité.

^2bis Les conditions suivantes doivent être remplies:

a.

les prestations visées à l’al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;

b.

il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l’al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.⁷⁴

^2terLes prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.⁷⁵

³Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l’al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l’al. 1, let. a à c, selon l’évaluation des soins requis prévue à l’al. 2, let. a, et à l’art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d’un médecin de l’hôpital.⁷⁶

⁴Les prestations visées à l’al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l’évaluation des soins requis prévue à l’al. 2, let. a, et à l’art. 8. Celles visées à l’al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.⁷⁷

¹Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b, l’assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7, al. 2:

a.

pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. a: 76 fr. 90;

b.

pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. b: 63 fr. 00;

c.

pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. c: 52 fr. 60.⁷⁹

²Le remboursement des montants, selon l’al. 1, s’effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.

³Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. c, l’assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7, al. 2:

a.

jusqu’à 20 minutes de soins requis: 9 fr 60;

b.

de 21 à 40 minutes de soins requis: 19 fr. 20;

c.

de 41 à 60 minutes de soins requis: 28 fr. 80;

d.

de 61 à 80 minutes de soins requis: 38 fr. 40;

e.

de 81 à 100 minutes de soins requis: 48 fr. 00;

f.

de 101 à 120 minutes de soins requis: 57 fr. 60;

g.

de 121 à 140 minutes de soins requis: 67 fr. 20;

h.

de 141 à 160 minutes de soins requis: 76 fr. 80;

i.

de 161 à 180 minutes de soins requis: 86 fr. 40;

j.

de 181 à 200 minutes de soins requis: 96 fr. 00;

k.

de 201 à 220 minutes de soins requis: 105 fr. 60;

l.

plus de 220 minutes de soins requis: 115 fr. 20.⁸⁰

⁴Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l’art. 7, al. 2^ter, l’assurance prend en charge les montants selon l’al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7, al. 2.

¹Le canton de résidence et les assureurs prennent en charge les coûts des prestations de soins aigus et de transition, selon leur part respective. Le canton de résidence fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de l’année civile, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au moins.

²Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement au fournisseur de prestations. Les modalités sont convenues entre le fournisseur de prestations et le canton de résidence. L’assureur et le canton de résidence peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts au fournisseur de prestations. La facturation entre le fournisseur de prestations et l’assureur est réglée à l’art. 42 LAMal⁸².

¹Les montants déterminants pour le calcul de la participation maximale de l’assuré aux coûts des soins visée à l’art. 25a, al. 5, LAMal⁸⁴, sont les suivants:

a. pour les montants fixés à l’art. 7a, al. 1, let. a, b et c: 76 fr. 90;

b. …

c. pour les montants fixés à l’art. 7a, al. 3: 115 fr. 20;

d. …

²…

³…

¹Le médecin détermine dans la prescription ou le mandat médical si le patient a besoin de prestations au sens de l’art. 7, al. 2, let. b, ou de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal⁸⁶. Il peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l’art. 7, al. 2.⁸⁷

²La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:

a.⁸⁸

neuf mois pour les prestations prévues à l’art. 7, al. 2, let. b;

b.

deux semaines pour les soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal.

³L’attestation médicale qui justifie l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l’assurance-vieillesse et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations nécessitées par l’impotence. Lorsque l’allocation est révisée, l’assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l’assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l’allocation pour impotent.

⁴Dans les cas visés à l’al. 2, let. a, la prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.

¹L’évaluation du besoin en prestations au sens de l’art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en œuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l’art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier au sens de l’art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.⁹⁰

^1bisL’évaluation du besoin en prestations au sens de l’art. 7, al. 2, let. a et c, pouvant être fournies sans prescription ou mandat médical par un infirmier au sens de l’art. 49 OAMal est effectuée par ce dernier en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin traitant.⁹¹

²Les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, let. b, qui sont nécessaires selon les résultats de l’évaluation des soins requis ne peuvent être fournies qu’avec l’accord explicite du médecin. En cas de refus du médecin, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée. La nouvelle évaluation s’effectue en collaboration avec le médecin si celui-ci le juge nécessaire.

³L’évaluation des soins requis comprend aussi l’appréciation de l’état général du patient et l’évaluation de son environnement social.

⁴Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire standardisé, établi en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues.

⁵L’instrument utilisé pour l’évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l’art. 59a, al. 1, let. f, LAMal⁹² grâce à des données de routine collectées lors de l’évaluation.

⁶Les assureurs peuvent exiger que les données de l’évaluation des soins requis portant sur les prestations prévues à l’art. 7, al. 2, leur soient communiquées.

⁷En cas de nouvelle prescription ou de nouveau mandat médical ou en cas de renouvellement de la prescription ou du mandat médical, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée.

⁸En cas de soins fournis sans prescription ou mandat médical, une évaluation des soins requis doit être refaite au plus tard neuf mois après la première évaluation. Deux nouvelles évaluations peuvent être effectuées sans l’accord du médecin traitant. Au-delà de 27 mois, l’infirmier doit adresser dans les meilleurs délais au médecin traitant un rapport décrivant notamment le genre, le cadre, le déroulement et les résultats des soins fournis.⁹³

¹L’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux doit se fonder sur un instrument qui remplit les conditions suivantes:

a.

distinguer les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, des autres prestations;

b.

se fonder sur les prestations effectivement fournies, déterminées dans des études qui évaluent le temps nécessaire pour fournir les soins requis, et garantir que la moyenne des prestations effectivement fournies respecte les temps de soins requis définis à l’art. 7a, al. 3, pour tous les cas que les études précitées attribuent à l’un d’entre eux;

c.

présenter pour chaque temps de soins requis affiché la variance des prestations effectivement fournies que les études visées à la let. b ont déterminée.

²Les études visées à l’al. 1, let. b, doivent respecter les critères suivants:

a.

reposer sur une méthode uniforme sur le plan suisse, établie en commun par les fournisseurs de prestations, les assureurs et les cantons, qui réponde aux conditions suivantes:

1.

être reconnue scientifiquement,

2.

permettre de distinguer les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, des autres prestations;

b.

avoir été réalisées en Suisse;

c.

être suffisamment représentatives pour l’ensemble des patients des établissements médico-sociaux pour lesquels l’instrument évalue les soins requis.

La procédure de contrôle sert à vérifier le bien-fondé de l’évaluation des soins requis et à contrôler l’adéquation et le caractère économique des prestations par les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b. Si l’évaluation des soins requis prévoit plus de 60 heures de soins par trimestre, le médecin-conseil (art. 57 LAMal⁹⁶) peut vérifier l’évaluation. Si elle prévoit moins de 60 heures de soins par trimestre, le médecin-conseil procède par sondages systématiques. Les fournisseurs de prestations et les assureurs peuvent convenir de règles supplémentaires pour la procédure de contrôle.

¹Les prestations définies à l’art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou par des organisations de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.⁹⁸

²Les prestations définies à l’art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.