Chapitre 5 Soins dentaires

À condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal¹⁸²):

a.

maladies dentaires:

1.

granulome dentaire interne idiopathique,

2.

dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);

b.

maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies):

1.

parodontite pré pubertaire,

2.

parodontite juvénile progressive,

3.

effets secondaires irréversibles de médicaments;

c.

maladies de l’os maxillaire et des tissus mous:

1.

tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,

2.

tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,

3.

ostéopathies des maxillaires,

4.

kystes (sans rapport avec un élément dentaire),

5.

ostéomyélite des maxillaires;

d.

maladies de l’articulation temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion:

1.

arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire,

2.

ankylose,

3.

luxation du condyle et du disque articulaire;

e.

maladies du sinus maxillaire:

1.

dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,

2.

fistule bucco-sinusale;

f.

dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:

1.

syndrome de l’apnée du sommeil,

2.

troubles graves de la déglutition,

3.

asymétries graves cranio-faciales.

¹L’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal¹⁸⁴):

a.¹⁸⁵

maladies du système hématopoïétique:

1.

neutropénie, agranulocytose,

2.

anémie aplastique sévère,

3.

leucémies,

4.

syndromes myélodysplastiques (SDM),

5.

diathèses hémorragiques;

b.

maladies du métabolisme:

1.

acromégalie,

2.

hyperparathyroïdisme,

3.

hypoparathyroïdisme idiopathique,

4.

hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);

c.

autres maladies:

1.

polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,

2.

maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,

3.

arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,

4.

maladie de Papillon-Lefèvre,

5.

sclérodermie,

6.

SIDA,

7.

maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;

d.

maladies des glandes salivaires;

e.¹⁸⁶

…

²Les prestations mentionnées à l’al. 1 ne sont prises en charge que si l’assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.¹⁸⁷

L’assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal¹⁹⁰):

a.

lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;

b.

lors d’interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;

c.

lors d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie d’une pathologie maligne;

d.

lors d’endocardite;

e.¹⁹¹

en cas de syndrome de l’apnée du sommeil.

¹L’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l’al. 2, lorsque:¹⁹³

a.

les traitements sont nécessaires après la 20^e année;

b.

les traitements sont nécessaires avant la 20^e année pour un assuré soumis à la LAMal¹⁹⁴ mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale.

²Les infirmités congénitales, au sens de l’al. 1, sont:

1.

dysplasies ectodermiques;

2.

maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);

3.

chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple);

4.

dysostoses congénitales;

5.

exostoses cartilagineuses, lorsqu’une opération est nécessaire;

6.

hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu’une opération est nécessaire;

7.

lacunes congénitales du crâne;

8.

craniosynostoses;

9.

malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);

10.

arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose);

11.

dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales;

12.

Myosite ossifiante progressive congénitale;

13.

cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine);

14.

fissures faciales, médianes, obliques et transverses;

15.

fistules congénitales du nez et des lèvres;

16.¹⁹⁵

proboscis lateralis;

17.¹⁹⁶

dysplasies dentaires congénitales, lorsqu’au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu’il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes;

18.

anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d’au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l’exclusion des dents de sagesse;

19.

hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d’appareils;

20.

micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu’elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:

–

l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus (ou par un angle ANB d’au moins 7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d’au moins 37 degrés);

–

les dents permanentes, à l’exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d’au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire;

21.

mordex apertus congénital, lorsqu’il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus);

mordex clausus congénital, lorsqu’il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus);

22.

prognathie inférieure congénitale, lorsque:

–

l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d’au moins -1 degré et qu’au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d’occlusion croisée ou en bout à bout,

–

il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus;

23.

épulis du nouveau-né;

24.

atrésie des choanes;

25.

glossoschisis;

26.

macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire;

27.

kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue;

28.¹⁹⁷

affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes);

28a.¹⁹⁸

rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l’une à côté de l’autre (à l’exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l’absence de dents (à l’exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l’ankylose;

29.

kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);

30.

hémangiome caverneux ou tubéreux;

31.

lymphangiome congénital, lorsqu’une opération est nécessaire;

32.

coagulopathies et thrombocytopathies congénitales;

33.

histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand – Schüler – Christian et de Letterer – Siwe);

34.

malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie);

35.

affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d’origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale);

36.

épilepsies congénitales;

37.

paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques);

38.

paralysies et parésies congénitales;

39.

ptose congénitale de la paupière;

40.

aplasie des voies lacrymales;

41.

anophthalmie;

42.

tumeurs congénitales de la cavité orbitaire;

43.

atrésie congénitale de l’oreille, y compris l’anotie et la microtie;

44.

malformations congénitales du squelette du pavillon de l’oreille;

45.

troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);

46.

troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);

47.

troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);

48.

troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);

49.

troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);

50.

neurofibromatose;

51.

angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe);

52.

dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique);

53.

tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

L’assurance prend en charge les coûts d’une anesthésie générale:

a.

lors de soins dentaires visés aux art. 17 à 19a, s’ils ne peuvent être fournis sans anesthésie générale;

b.

lors de soins dentaires non visés aux art. 17 à 19a, s’ils ne peuvent être fournis sans anesthésie générale en raison d’un handicap mental ou physique grave.