Section 6 Compensation des primes encaissées en trop

Les coûts cumulés d’un assureur correspondent à l’ensemble de ses coûts sur une année.

¹Les primes encaissées sont nettement plus élevées que les coûts cumulés si la différence entre le rapport attendu entre les coûts et les primes et le rapport effectif entre les coûts et les primes est supérieure à l’écart-type.

²L’écart-type est calculé par assureur et par canton selon la formule fixée dans l’annexe 1.

L’assureur peut compenser les primes encaissées en trop dans un canton dès lors que l’effectif de ses assurés dans ce canton est supérieur à l’effectif très peu important au sens de l’art. 91, al. 1, OAMal¹⁷.

L’assureur se trouve dans une situation économique qui permet une compensation des primes encaissées en trop si, après l’avoir effectuée, il dispose de réserves supérieures à 150 % du niveau minimal visé à l’art. 11, al. 1.

La compensation des primes est répartie entre les assurés selon une clé de répartition équitable fixée par l’assureur (ristourne).

¹L’autorité de surveillance fixe dans une directive les documents et les informations que l’assureur doit joindre à la demande d’approbation au sens de l’art. 17 LSAMal.

²Elle communique aux cantons concernés la décision relative à la demande d’approbation de l’assureur. En cas d’approbation, elle communique en particulier le montant de la compensation des primes et le montant de la ristourne par assuré.¹⁹

¹Si le remboursement est accordé aux assurés (art. 18, al. 1, LSAMal), l’assureur leur communique le montant de la ristourne visée à l’art. 31a.

²Il porte le montant de la ristourne en déduction des primes dues et le fait figurer séparément sur la facture. Il peut également le verser séparément aux assurés.

³Il peut compenser le montant de la ristourne avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues.

⁴Si le remboursement est accordé au canton (art. 18, al. 2, LSAMal), l’assureur communique au canton le montant total auquel il a droit en vertu de l’art. 18, al. 2, LSAMal.