Chapitre 6 Surveillance

¹L’assureur traite tous les assurés de manière égale, sans distinction de l’état de santé ou d’une indication à ce sujet, notamment pour l’admission dans l’assurance, le choix de la forme d’assurance, les communications aux assurés à l’exception des informations ciblées visées à l’art. 56a LAMal⁴⁰, et le délai de remboursement des prestations.⁴¹

²Constituent des abus au sens de l’art. 34, al. 1, let. e, LSAMal:

a.

le préjudice répété porté à un assuré;

b.

le préjudice porté à un assuré par une inégalité de traitement importante et juridiquement ou actuariellement injustifiable;

c.

le préjudice systématique porté à un groupe d’assurés.

¹L’autorité de surveillance et l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers coordonnent leurs activités de surveillance lorsque la pratique de l’assurance-maladie sociale a ou peut avoir une influence sur une assurance au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal. Ont une telle influence notamment:

a.

des réserves inférieures au minimum prévu à l’art. 11;

b.

des provisions inférieures au niveau fixé à l’art. 14;

c.

une violation des dispositions sur la fortune liée;

d.

le transfert d’un effectif d’assurés au sens des art. 9, al. 3, et 40 LSAMal;

e.

une modification de la structure juridique de l’assureur, un transfert de patrimoine ou une participation au sens des art. 9 et 10 LSAMal;

f.

toute infraction pénale ayant ou pouvant avoir une influence sur la pratique d’une assurance au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal;

g.

une violation des dispositions sur la garantie d’une activité irréprochable, sur la gestion des risques et sur la révision;

h.

une situation financière compromise;

i.

des mesures conservatoires au sens de l’art. 38 LSAMal;

j.

une violation des dispositions du droit de la surveillance.

²L’autorité de surveillance et l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers peuvent également coordonner leurs activités de surveillance en procédant à des échanges réguliers d’informations sur les entités soumises à leur surveillance.

¹Les données par assuré qui doivent être transmises par les assureurs conformément à l’art. 35, al. 2, LSAMal servent à:

a.

surveiller l’application uniforme de la LAMal⁴³ et de la LSAMal;

b.

garantir l’égalité de traitement des assurés;

c.

garantir que les différences de primes correspondent aux différences de coûts cantonales et régionales et que les ressources de l’assurance sociale sont exclusivement affectées aux buts de celle-ci;

d.

examiner les primes des assureurs afin de garantir que la prime appliquée corresponde à la prime approuvée;

e.

examiner les primes des réassureurs;

f.

procéder à l’analyse des effets de la LAMal et de la LSAMal et de leur application, et préparer les bases de décision pour les modifications de loi et des dispositions d’exécution de loi.

²Les assureurs transmettent régulièrement à l’autorité de surveillance, en vue de l’accomplissement de leurs tâches visées à l’al. 1 les données suivantes par assuré:

a.

données sociodémographiques:

1.

code de liaison,

2.

âge, sexe et lieu de résidence,

3.

groupe de risques au sens de l’art. 11 de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques (OCoR)⁴⁴ et répartition des assurés en groupes de coûts pharmaceutiques au sens de l’art. 12 OCoR;

b.

données sur la couverture d’assurance:

1.

début et fin de couverture,

2.

propriétés de la prime, telles que champ territorial d’activité de l’assureur, région de prime, catégorie des formes particulières d’assurance au sens des art. 93 à 101 OAMal⁴⁵, forme d’assurance, désignation du modèle d’assurance et son abréviation, appartenance de la personne assurée à un ménage comportant plusieurs enfants ou jeunes adultes, barème de primes dans l’assurance avec bonus, hauteur de la franchise et couverture des accidents,

3.

indication du montant de la prime avec et sans la contribution du canton, supplément de prime au sens de l’art. 8 OAMal, réductions de primes et autres rabais,

4.

indication si la couverture d’assurance au sens de l’art. 3, al. 4, LAMal est suspendue ou non,

5.

indication si l’assuré est soumis à la compensation des risques ou non,

6.

raisons des mutations de couverture, telles qu’entrée et sortie, naissance, décès, changement d’assureur et changement interne,

7.

coûts totaux des prestations rémunérées et participation aux coûts,

8.

pour les assurés qui sont sortis l’une des années antérieures, date de sortie.

³Ils fournissent à l’autorité de surveillance toutes les données par voie électronique, qu’il s’agisse de données agrégées ou par assuré. En cas d’adaptation des relevés, ils peuvent en être dispensés par l’autorité de surveillance, à leur demande et pour une période limitée, s’ils ne disposent pas des moyens techniques nécessaires.⁴⁶

⁴Les assureurs fournissent à l’autorité de surveillance les données visées à l’al. 3 à leurs frais, de manière exacte et complète et dans les délais impartis.

⁵L’autorité de surveillance veille à ce que la communication des données requises occasionne aussi peu de travail que possible aux assureurs.

⁶Afin de limiter les coûts, l’autorité de surveillance peut apparier les données visées à l’al. 2 avec d’autres sources de données pour autant que l’accomplissement des tâches visées à l’al. 1 le requière. Elle ne peut les apparier pour l’accomplissement d’autres tâches que si les données visées à l’al. 2 ont été anonymisées.

⁷L’autorité de surveillance émet, après avoir consulté les assureurs, des directives sur les mesures à prendre en vertu des al. 1 à 4.

⁸L’exploitation des données au sens de l’art. 35, al. 2, LSAMal comprend toute forme de traitement au sens du droit fédéral de la protection des données, y compris la communication de données.

Sont de grande importance au sens de l’art. 35, al. 3, LSAMal les faits suivants en particulier:

a.

les conditions visées à l’art. 5 LSAMal ne sont plus remplies;

b.

les réserves sont en dessous du niveau minimal prévu à l’art. 11 ou les provisions sont inférieures aux besoins au sens de l’art. 14;

c.

toute infraction susceptible d’avoir une influence considérable sur l’assureur.

¹La situation financière d’un assureur est compromise au sens de l’art. 38, al. 3, LSAMal lorsque tout porte à croire que l’assureur ne peut pas respecter les exigences légales pendant plus de deux ans sans prendre de mesures prévues à l’art. 38, al. 2, let. g et h, LSAMal.

²Pour déterminer si la situation financière d’un assureur est compromise, l’autorité de surveillance examine en particulier:

a.

si l’assureur enregistre une perte financière importante;

b.

si les délais de valorisation des placements ne permettent pas un apport de liquidités suffisant;

c.

si l’assureur enregistre un afflux massif de nouveaux assurés;

d.

si la structure de l’effectif des assurés s’est détériorée.

¹L’autorité de surveillance peut prendre toutes les mesures nécessaires pour garantir le transfert de l’effectif des assurés d’un assureur à un autre.

²Lors du choix de l’assureur appelé à reprendre tout ou partie de l’effectif des assurés d’un autre assureur, l’autorité de surveillance veille à ce que le nouvel assureur puisse supporter la reprise sur les plans financier et institutionnel. Elle n’est pas tenue de prendre en compte la position concurrentielle des assureurs.

Si l’autorité de surveillance vérifie une transaction visée à l’art. 44, al. 1, LSAMal, elle contrôle que celle-ci est conforme aux conditions du marché. Les conditions sont réputées conformes au marché si la transaction aurait été conclue aux mêmes conditions avec un tiers indépendant.