Chapitre 3 Financement de l’activité d’assurance

L’assureur qui demande l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale doit disposer de réserves d’au moins huit millions de francs.

¹L’assureur détermine les réserves en calculant la différence entre la valeur des actifs et la valeur des engagements.

²Les actifs doivent être évalués à la valeur proche du marché. Pour les actifs, cette valeur est la valeur de marché; si celle-ci n’est pas disponible, elle correspond à la valeur de marché d’un actif comparable ou se détermine au moyen d’une méthode de mathématiques financières reconnue.

³La valeur des engagements doit être évaluée le plus exactement possible selon des méthodes actuarielles reconnues.

⁴Les positions du bilan relatives aux assurances au sens de la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance (LCA)⁸ ne sont pas prises en compte lors du calcul de la valeur des actifs et de la valeur des engagements.

⁵Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) peut définir comment les actifs et les engagements sont évalués.

¹Les réserves doivent atteindre un niveau au moins suffisant pour que la moyenne des réserves possibles à la fin de l’année qui se trouvent en dessous de la valeur-seuil soit nulle. La valeur-seuil est la valeur que les réserves dépasseront au cours d’une année avec une probabilité de 99 %.

²Le DFI fixe un modèle pour le calcul du niveau minimal des réserves. Ce modèle comprend:

a.

la quantification des risques actuariels, des risques de marché et des risques de crédit;

b.

l’évaluation des scénarios concernant les risques actuariels, les risques de marché et les risques de crédit;

c.

une procédure d’agrégation, qui regroupe les résultats de la quantification des risques et l’évaluation des scénarios en tenant compte de l’effet de diversification.

³Le DFI peut définir comment les contrats de réassurance sont pris en compte dans le modèle.

¹L’assureur calcule les réserves disponibles et le niveau minimal des réserves au début de chaque année civile.

²Si sa situation en matière de risques se modifie sensiblement en cours d’année, il détermine approximativement le montant des réserves disponibles et le niveau minimal des réserves à intervalles plus rapprochés et communique les résultats à l’autorité de surveillance.

³Il joint à sa demande d’approbation des primes une estimation des réserves disponibles à la fin de l’année en cours et du niveau minimal des réserves pour l’année civile suivante. L’estimation comprend plusieurs hypothèses. Pour chaque hypothèse, l’assureur indique la probabilité de survenance en tenant compte de son risque individuel de modification de l’effectif.

¹L’assureur établit chaque année un rapport sur le calcul des réserves disponibles et sur le niveau minimal des réserves.

²Le rapport doit contenir toutes les informations déterminantes permettant de comprendre le calcul des réserves disponibles, le calcul du niveau minimal des réserves et la situation de l’assureur en matière de risques.

³Il est signé par la direction et remis à l’autorité de surveillance. Le DFI fixe la date de la remise du rapport.

¹L’assureur constitue ses provisions techniques selon des méthodes actuarielles reconnues. Il les constitue sans tenir compte des droits découlant des contrats de réassurance qu’il a conclus.

²Il dissout les provisions techniques devenues inutiles.

³Il indique dans son plan d’exploitation les conditions de constitution et de dissolution des provisions techniques. Il documente les hypothèses qui fondent ses choix, en particulier les bases de calcul et les méthodes de constitution des provisions.

⁴Le DFI peut définir les principes pour la constitution et la dissolution des provisions.

¹L’assureur calcule le débit à la date de clôture des comptes.

²Sur demande motivée de l’assureur, l’autorité de surveillance peut autoriser le calcul du débit à une autre date.

³Lorsque les circonstances le justifient, elle peut exiger un nouveau calcul ou une estimation du débit.

L’assureur communique à l’autorité de surveillance au plus tard le 31 mars le débit calculé pour la fin de l’exercice annuel, avec l’inventaire des valeurs de couverture.

¹Le débit doit être couvert en permanence par des actifs.

²S’il constate un découvert, l’assureur le signale à l’autorité de surveillance et complète la fortune liée sans retard. Si des circonstances spéciales le justifient, l’autorité de surveillance peut accorder un délai pour compléter la fortune liée.

³Les biens affectés à la fortune liée doivent être libres de tout engagement. Les engagements de l’assureur ne peuvent être compensés par des créances appartenant à la fortune liée. L’art. 19, al. 1, let. f, est réservé.

¹ L’assureur constitue la fortune liée en y affectant des biens. Il enregistre et distingue les biens affectés à la fortune liée de façon à pouvoir prouver en tout temps et sans retard quels biens appartiennent à la fortune liée et que le débit de la fortune liée est couvert.

²Il choisit les biens appartenant à la fortune liée en premier lieu en fonction de leur sécurité et de la situation financière effective.

³Il tend à un rendement conforme au marché en application des principes de diversification adéquats et veille à ce que le besoin prévisible de liquidités soit assuré en tout temps.

⁴L’autorité de surveillance peut, à la demande de l’assureur, autoriser la prise en compte, en tout ou en partie, des créances découlant des contrats de réassurance pour la constitution de la fortune liée, pour autant que le réassureur garantisse ces créances avec sa fortune liée.

⁵Les assureurs qui proposent l’assurance-maladie sociale et des assurances au sens de la LCA⁹ doivent distinguer la fortune liée de l’assurance-maladie sociale comme telle.

¹Les placements suivants sont réputés conformes:

a.

les espèces, les avoirs bancaires, les dépôts à terme et les placements sur le marché monétaire avec une échéance de douze mois au maximum;

b.

les créances, libellées en montant fixe, autres que celles visées à la let. a, notamment les emprunts obligataires, les obligations à option, les obligations convertibles et les lettres de gage;

c.

les actions, les bons de participation, les bons de jouissance, les parts de coopératives et les autres participations au capital, pour autant qu’ils soient cotés en bourse ou traités sur un autre marché réglementé ouvert au public et qu’ils puissent être vendus à court terme;

d.

les placements dans des immeubles d’habitation ou à usage commercial, en propriété ou en copropriété, y compris dans des locaux administratifs pour son propre usage;

e.¹⁰

les parts de placements collectifs dont les placements peuvent être détachés ou disjoints en cas de faillite, si:

1.

elles peuvent être aliénées à tout moment,

2.

le placement collectif est investi, directement ou indirectement, uniquement dans des placements conformes aux let. a à d, et que

3.

la direction ou la société chargée de l’administration est soumise à une réglementation et à une surveillance appropriées en Suisse;

f.

les instruments financiers dérivés qui remplissent les conditions suivantes:

1.

servir uniquement à couvrir la fortune,

2.

ne pas exercer d’effet de levier sur la fortune,

3.

reposer sur des sous-jacents qui sont conformes au sens des let. a à d, qui font partie intégrante de la fortune et dont la valeur d’affectation tient compte des variations garanties du marché,

4.

être couverts pour tous les engagements qui en découlent pour l’assureur ou qui peuvent résulter dans le pire des cas de l’exercice du droit lors de la conversion en sous-jacent.

²Les autres placements, notamment les placements dans des institutions qui servent à la pratique de l’assurance-maladie sociale (art. 46, al. 1, let. b), sont réputés non conformes.

³Si l’assureur ne peut pas démontrer que les placements de la fortune liée couvrent toutes les créances relevant des rapports d’assurance et des contrats de réassurance qu’il a conclus, notamment parce que certains placements ne sont pas conformes, l’autorité de surveillance peut lui fixer un délai pour compléter ou modifier les placements.

¹Les placements de la fortune liée sont réputés non conformes s’ils dépassent l’une des limites ci-après, à moins qu’ils soient couverts de manière effective par des instruments financiers dérivés au sens de l’art. 19, al. 1, let. f:

a.

tous les placements: 5 % de la fortune liée par débiteur; pour les placements visés à l’art. 19, al. 1, let. a, 20 % de la fortune liée par débiteur lorsque celui‑ci est une banque au sens de la loi du 8 novembre 1934 sur les banques¹¹;

b.

placements visés à l’art. 19, al. 1, let. c: 25 % de la fortune liée;

c.

placements visés à l’art. 19, al. 1, let. d: 25 % de la fortune liée et:

1.

5 % au maximum de la fortune liée à l’étranger,

2.

5 % au maximum de la fortune liée par objet, à moins que l’assureur ne s’en serve pour son propre usage;

d.

placements en devises étrangères: 20 % de la fortune liée.

²Les créances envers la Confédération, les cantons et les instituts suisses émettant des lettres de gage ne sont pas soumises à la limite fixée à l’al. 1, let. a.

³Le DFI peut édicter des directives sur le calcul des limites.

¹Les placements et les devises étrangères compris dans les placements collectifs de capitaux sont pris en compte dans le calcul des limites de placements. Lorsqu’un placement collectif de capitaux est composé de divers types de placements visés à l’art. 19, al. 1, let. a à d, ou de différentes monnaies, il est réparti proportionnellement entre les catégories de placements ou de monnaies pour autant que les parts soient vérifiables. Si les parts ne sont pas vérifiables, il est entièrement attribué au type de placement soumis à la limite la plus sévère.

²Les placements collectifs de capitaux sont réputés non conformes s’ils dépassent 5 % de la fortune liée par placement, à moins qu’ils remplissent les conditions suivantes:

a.

leur diversification peut être vérifiée de façon appropriée;

b.

les valeurs de la fortune peuvent être retirées au profit de l’investisseur en cas de faillite du placement collectif ou de sa banque de dépôt.

¹L’assureur doit confier à un dépositaire ses valeurs mobilières affectées à la fortune liée.

²Il communique à l’autorité de surveillance le dépositaire et le lieu de dépôt ainsi que tout changement concernant ces indications.

³Le dépositaire tient un inventaire des valeurs et les désigne comme appartenant à la fortune liée.

⁴Le contrat de conservation doit prévoir que le dépositaire répond envers l’assureur de l’exécution des obligations de garde.

⁵Si des raisons importantes le justifient, l’autorité de surveillance peut ordonner en tout temps un changement de dépositaire ou de lieu de dépôt.

¹L’autorité de surveillance vérifie au moins une fois par an:

a.

si le débit est calculé correctement;

b.

si les biens affectés à la fortune liée:

1.

existent,

2.

sont affectés et conservés conformément aux prescriptions,

3.

correspondent au moins au débit de la fortune liée,

4.

satisfont aux prescriptions de placement du droit de la surveillance.

²Elle peut limiter la vérification à des sondages.

³Elle peut tenir compte des résultats d’une vérification opérée par les organes internes de l’assureur ou par l’organe de révision externe et de l’inventaire établi par le dépositaire.

Le produit de la fortune liée sert en premier lieu à couvrir les créances découlant des rapports d’assurance et des contrats de réassurance garantis en vertu de l’art. 15 LSAMal. Le solde éventuel sert à couvrir les frais d’administration liés à l’octroi de ces créances.

¹Lorsqu’elle vérifie les tarifs de primes, l’autorité de surveillance contrôle que les recettes estimées de l’assureur couvrent ses dépenses estimées pour l’exercice annuel.

²Les coûts au sens de l’art. 16, al. 3, LSAMal comprennent tous les coûts de l’assureur dans le canton en question, après déduction d’une quote-part des revenus de ses capitaux.

³Les primes des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni doivent couvrir les coûts engendrés par les assurés de l’ensemble de ces États pour l’assureur, après déduction d’une quote-part des revenus de ses capitaux. Pour fixer les primes applicables aux assurés de ces États, l’assureur prend en compte les différences de coûts entre les États.¹²

⁴Pour déterminer la quote-part visée aux al. 2 et 3, l’assureur ne peut utiliser que les revenus de ses capitaux qui ne dépassent pas la moyenne des revenus des capitaux qu’il a réalisés durant les dix dernières années. La quote-part est fixée en fonction de l’estimation des recettes de primes dans le canton ou l’État concerné.

⁵Les réserves sont excessives au sens de l’art. 16, al. 4, let. d, LSAMal lorsque la couverture du niveau minimal des réserves de l’assureur serait garantie à long terme avec un niveau inférieur de réserves. Pour en juger, l’autorité de surveillance se fonde sur le plan d’exploitation et sur les indications visées à l’art. 12, al. 3.

¹L’assureur peut réduire ses réserves pour autant que les réserves estimées au sens de l’art. 12, al. 3, pour la fin de l’année civile suivante restent supérieures au niveau minimal visé à l’art. 11, al. 1.

²La réduction se déroule sur une ou plusieurs années. L’assureur établit un plan à cet effet. L’autorité de surveillance vérifie chaque année que les conditions pour réduire les réserves sont réunies.

³Le plan de réduction doit prévoir que l’assureur fixe les primes au plus juste; le rapport entre les primes et les coûts attendus doit être uniforme dans l’ensemble du champ territorial d’activité de l’assureur.

⁴Lorsque la fixation des primes au plus juste au sens de l’al. 3 ne permet pas d’empêcher que les primes entraînent des réserves excessives au sens de l’art. 16, al. 4, let. d, LSAMal, le plan de réduction peut prévoir le versement d’une compensation aux assurés. Son montant doit être réparti entre les assurés dans le champ territorial d’activité de l’assureur selon une clé de répartition équitable fixée par l’assureur.

⁵L’assureur porte le montant de la compensation en déduction de la prime approuvée par l’autorité de surveillance et l’indique séparément sur la facture de la prime.

¹L’assureur soumet à l’approbation de l’autorité de surveillance les tarifs de primes de l’assurance obligatoire des soins et leurs modifications au plus tard cinq mois avant leur application.

²L’autorité de surveillance fixe dans une directive les documents et les informations qui doivent être joints aux tarifs et selon quels standards ils sont transmis.

³Elle impartit un délai aux cantons pour donner leur avis au sens de l’art. 16, al. 6, LSAMal; elle tient compte à cet égard des délais prévus à l’art. 7, al. 2, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)¹⁴.

⁴Elle approuve les tarifs de primes pour une année civile. Si, sur la base des documents qui lui ont été remis, elle doute de la conformité des primes avec les exigences de l’art. 16 LSAMal, elle peut approuver un tarif de primes pour une durée inférieure. L’assureur communique cette durée aux assurés en même temps que la nouvelle prime.

Si l’assureur publie le tarif de primes approuvé, il doit publier les primes de toutes les formes d’assurance qu’il pratique.

Les art. 25, 26, 27, al. 1, 2 et 4, et 28 s’appliquent par analogie aux primes de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières.

Les coûts cumulés d’un assureur correspondent à l’ensemble de ses coûts sur une année.

¹Les primes encaissées sont nettement plus élevées que les coûts cumulés si la différence entre le rapport attendu entre les coûts et les primes et le rapport effectif entre les coûts et les primes est supérieure à l’écart-type.

²L’écart-type est calculé par assureur et par canton selon la formule fixée dans l’annexe 1.

L’assureur peut compenser les primes encaissées en trop dans un canton dès lors que l’effectif de ses assurés dans ce canton est supérieur à l’effectif très peu important au sens de l’art. 91, al. 1, OAMal¹⁷.

L’assureur se trouve dans une situation économique qui permet une compensation des primes encaissées en trop si, après l’avoir effectuée, il dispose de réserves supérieures à 150 % du niveau minimal visé à l’art. 11, al. 1.

La compensation des primes est répartie entre les assurés selon une clé de répartition équitable fixée par l’assureur (ristourne).

¹L’autorité de surveillance fixe dans une directive les documents et les informations que l’assureur doit joindre à la demande d’approbation au sens de l’art. 17 LSAMal.

²Elle communique aux cantons concernés la décision relative à la demande d’approbation de l’assureur. En cas d’approbation, elle communique en particulier le montant de la compensation des primes et le montant de la ristourne par assuré.¹⁹

¹Si le remboursement est accordé aux assurés (art. 18, al. 1, LSAMal), l’assureur leur communique le montant de la ristourne visée à l’art. 31a.

²Il porte le montant de la ristourne en déduction des primes dues et le fait figurer séparément sur la facture. Il peut également le verser séparément aux assurés.

³Il peut compenser le montant de la ristourne avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues.

⁴Si le remboursement est accordé au canton (art. 18, al. 2, LSAMal), l’assureur communique au canton le montant total auquel il a droit en vertu de l’art. 18, al. 2, LSAMal.

Les frais d’administration afférents à l’assurance-maladie sont répartis entre les assurances suivantes, en fonction de leurs charges réelles:

a.

l’assurance obligatoire des soins;

b.

l’assurance d’indemnités journalières;

c.

les assurances complémentaires et les autres branches d’assurance.

¹…²²

²Font notamment partie des dépenses de publicité toutes les dépenses liées à la prospection d’assurés, quels que soient le canal et le moyen utilisés.

³…²³