Section 5 Mesures visant à maîtriser les coûts

Le Conseil fédéral fixe, après consultation des assureurs, des assurés, des cantons et des fournisseurs de prestations, des objectifs en matière de coûts et de qualité pour les prestations pour quatre ans.

¹Chaque canton peut fixer ses objectifs en matière de coûts et de qualité pour quatre ans en tenant compte des objectifs fixés par le Conseil fédéral en matière de coûts et de qualité au sens de l’art. 54.

²Les cantons consultent les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations avant de fixer les objectifs en matière de coûts et de qualité.

Le Conseil fédéral fixe les objectifs en matière de coûts et de qualité au plus tard douze mois avant le début de la période à laquelle ils doivent s’appliquer.

¹Le Conseil fédéral institue une Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité dans l’assurance obligatoire des soins.

²La commission est responsable du monitorage des coûts et de la qualité. Elle surveille l’évolution des différents domaines de prestations et formule à l’intention de la Confédération et des partenaires tarifaires des recommandations sur les mesures à prendre. Elle publie ses décisions.

³Le Conseil fédéral nomme les membres de la commission. Il veille à une représentation appropriée des assureurs, des assurés, des cantons, des fournisseurs de prestations et des spécialistes.

¹Lorsque, pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers, les frais moyens par assuré et par année dans l’assurance de soins obligatoire augmentent au moins deux fois plus que la moyenne de l’évolution générale des prix et des salaires, l’autorité compétente peut ordonner que les tarifs ou les prix de l’ensemble ou d’une partie des prestations ne doivent plus être augmentés, aussi longtemps que la différence relative du taux annuel de croissance est de plus de 50 % comparée à l’évolution générale des prix et des salaires.

²Ces autorités sont:

a.

le Conseil fédéral s’agissant de conventions tarifaires approuvées par lui en vertu de l’art. 46, al. 4;

b.

le DFI s’agissant de tarifs ou de prix d’après l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 et 2, ainsi que let. b;

c.

le gouvernement cantonal s’agissant de conventions tarifaires approuvées par lui en vertu de l’art. 46, al. 4.

¹Les cantons limitent, dans un ou plusieurs domaines de spécialité ou dans certaines régions, le nombre de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Lorsqu’un canton limite le nombre de médecins, il prévoit:

a.

que les médecins ne sont admis que jusqu’à concurrence du nombre maximal déterminé;

b.

que le nombre de médecins suivants est limité au nombre maximal déterminé:

1.

les médecins qui exercent dans le domaine ambulatoire d’un hôpital,

2.

les médecins qui exercent dans une institution visée à l’art. 35, al. 2, let. n.

²Le Conseil fédéral définit les critères et les principes méthodologiques pour fixer les nombres maximaux. Il tient compte en particulier des flux de patients entre les cantons et des régions d’approvisionnement en soins ainsi que de l’évolution générale du taux d’activité des médecins.

³Avant de fixer les nombres maximaux de médecins, le canton entend les fédérations des fournisseurs de prestations, des assureurs et des assurés. Il se coordonne avec les autres cantons pour les fixer.

⁴Les fournisseurs de prestations, les assureurs et leurs fédérations respectives communiquent gratuitement aux autorités cantonales compétentes qui en font la demande, en plus des données collectées en vertu de l’art. 59a, les données nécessaires pour fixer les nombres maximaux de médecins.

⁵En cas de limitation des admissions à pratiquer dans un canton, les médecins suivants peuvent continuer de pratiquer:

a.

les médecins qui ont été admis à pratiquer et qui ont fourni des prestations ambulatoires à la charge de l’assurance obligatoire des soins avant l’entrée en vigueur des nombres maximaux;

b.

les médecins qui exerçaient dans le domaine ambulatoire d’un hôpital ou dans une institution visée à l’art. 35, al. 2, let. n, avant l’entrée en vigueur des nombres maximaux, s’ils poursuivent leur activité dans le domaine ambulatoire du même hôpital ou dans la même institution.

⁶Lorsque, dans un canton, les coûts annuels par assuré dans un domaine de spécialité augmentent davantage que les coûts annuels des autres domaines de spécialité dans ce canton ou que la moyenne suisse des coûts annuels dans le domaine de spécialité en question, le canton peut prévoir qu’aucune nouvelle admission à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins n’est délivrée dans ce domaine de spécialité.

Lorsque, dans un canton, les coûts annuels par assuré des prestations définies à l’art. 25a augmentent davantage que la moyenne suisse des coûts annuels, le canton peut prévoir qu’aucune nouvelle admission à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins n’est délivrée aux fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. d^bis.