Chapitre 5 Financement

¹L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.

²L’assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu de résidence de l’assuré est déterminant.²³⁶

^2bisL’assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le DFI délimite uniformément les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions.²³⁷

³Pour les enfants et les jeunes adultes, l’assureur fixe une prime plus basse que celle des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes.²³⁸

^3bisLe Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l’al. 3.²³⁹

⁴Pour les assurés résidant dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, les primes sont calculées en fonction de l’État de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l’encaissement des primes de ces assurés.²⁴⁰

⁵…²⁴¹

¹Les parents sont exclusivement débiteurs des primes de leur enfant jusqu’à la fin du mois où celui-ci devient majeur. L’enfant ne peut être tenu responsable de ces primes même après avoir atteint l’âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.

²Les parents sont débiteurs des primes de manière solidaire.

³Un parent est seul débiteur des primes si l’autre parent atteste que:

a.

en vertu d’une convention d’entretien ou d’une décision judiciaire, il est tenu de payer à l’autre parent des contributions d’entretien pour l’enfant qui englobent les primes, et

b.

il a payé les contributions dues.

Les primes des membres de la famille d’une personne qui est assurée parce qu’elle exerce une activité lucrative en Suisse, parce qu’elle touche une rente suisse ou parce qu’elle perçoit une prestation de l’assurance-chômage suisse sont prélevées auprès de ladite personne.

¹L’assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d’après l’art. 41, al. 4.

²Le Conseil fédéral peut autoriser la pratique d’autres formes d’assurance, notamment celles dans lesquelles:

a.

l’assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l’art. 64 bénéficie en contrepartie d’une réduction de prime;

b.

le montant de la prime de l’assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations.

^2bisLa participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d’assurance désignées à l’al. 2 ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge des coûts découlant de ces formes d’assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.²⁴⁴

³Le Conseil fédéral règle en détail les formes particulières d’assurance. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l’assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La compensation des risques selon les art. 16 à 17a reste dans tous les cas réservée.²⁴⁵

¹Si une association d’employeurs, une association de travailleurs ou une autorité d’assistance se charge de tâches d’exécution de l’assurance-maladie, l’assureur les indemnise de façon appropriée. En dérogation à l’art. 28, al. 1, LPGA²⁴⁶, cette règle est aussi applicable lorsqu’un employeur se charge de ces tâches.²⁴⁷

²Le Conseil fédéral fixe les limites maximales des indemnités.

¹Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.

^1bisLa participation aux coûts pour l’enfant est exclusivement couverte, jusqu’à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L’enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l’âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.²⁴⁸

²Leur participation comprend:

a.

un montant fixe par année (franchise); et

b.

10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).

³Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.

⁴Pour les enfants, aucune franchise n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.

⁵En cas d’hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.

⁶Le Conseil fédéral peut:

a.

prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;

b.

réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;

c.

supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d’après l’art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;

d.²⁴⁹

supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal

⁷L’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:

a.

prestations visées à l’art. 29, al. 2;

b.

prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13^e semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement.²⁵⁰

⁸La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.²⁵¹

¹Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement (al. 2).

^1bisSi l’assuré est mineur, les dispositions concernant le non-paiement des primes et des participations aux coûts s’appliquent à ses parents ou au parent débiteur des primes.²⁵⁴

²Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Il peut poursuivre un assuré au maximum deux fois au cours d’une année civile pour ses propres arriérés et deux fois pour ceux d’un enfant.²⁵⁵ Les poursuites pour les créances qui ont déjà fait l’objet d’un acte de défaut de biens ou donné lieu à un titre équivalent ne sont pas comptabilisées. Le canton peut exiger que l’assureur lui annonce les personnes qui font l’objet de poursuites.²⁵⁶

³L’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l’organe de contrôle désigné par le canton d’attester l’exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton.

^3bisSi l’assureur ne peut pas obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre équivalent, de la part des parents ou du parent débiteur des primes pour les créances visées à l’al. 3 concernant un enfant il peut tout de même annoncer ces créances au canton.²⁵⁷

⁴Le canton prend en charge 85 % des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue aux al. 3 et 3^bis. L’assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Dès que tout ou partie de la dette est payée à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé.²⁵⁸

⁵Si le canton prend en charge 5 % supplémentaires des créances ayant fait l’objet de l’annonce, l’assureur lui cède ces créances. Le canton informe l’assuré de la cession. Dans ce cas, l’assuré peut de nouveau changer d’assureur en dérogation à l’al. 6.²⁵⁹

⁶En dérogation à l’art. 7, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant que ses arriérés de primes, de participations aux coûts, d’intérêts moratoires et de frais de poursuite ne sont pas payés intégralement. Les enfants ne peuvent pas changer d’assureur s’il existe pour eux de tels arriérés. Les assurés qui n’ont des arriérés que pour leurs enfants peuvent changer d’assureur. L’art. 7, al. 3 et 4, est réservé.²⁶⁰

⁷Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n’ont accès que les fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du canton, l’assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l’exception de celles relevant de la médecine d’urgence, et avise l’autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l’annulation de cette suspension. Une prestation relevant de la médecine d’urgence consiste en une prestation qui ne peut pas être repoussée. C’est le cas lorsque l’assuré, en l’absence d’un traitement immédiat, doit craindre une atteinte à la santé, voire la mort, ou qu’il peut mettre en danger la santé d’autres personnes.²⁶¹

^7bis Les assurés qui deviennent majeurs peuvent changer d’assureur à la fin de l’année civile en dérogation à l’al. 6 même si des arriérés de primes et de participations aux coûts, des intérêts moratoires et des frais de poursuite datant de la période de leur minorité sont impayés. Pour les membres de la famille tenus de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, l’art. 4a s’applique.²⁶²

^7terLes cantons et les assureurs échangent leurs données selon une procédure uniforme. Le Conseil fédéral règle les modalités après avoir entendu les cantons et les assureurs.²⁶³

⁸ Le Conseil fédéral règle les tâches de l’organe de révision et désigne les titres jugés équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les frais de rappel et de sommation, les modalités de la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités des versements des cantons aux assureurs.²⁶⁴

⁹Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des primes et des participations aux coûts des personnes tenues de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni. Si le droit de l’État concerné permet à l’assureur de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, le Conseil fédéral peut obliger les cantons à prendre en charge 85 % des créances ayant fait l’objet de l’annonce visée à l’al. 3. Si le droit de l’État concerné ne le permet pas, le Conseil fédéral peut accorder aux assureurs le droit de suspendre la prise en charge des coûts des prestations.²⁶⁵

¹Les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils versent directement le montant correspondant aux assureurs concernés. Le Conseil fédéral peut faire bénéficier de cette réduction les personnes tenues de s’assurer qui n’ont pas de domicile en Suisse mais qui y séjournent de façon prolongée.²⁶⁷

^1bisPour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80 % au moins les primes des enfants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en formation.²⁶⁸

^1terChaque canton définit le pourcentage maximal que les primes doivent représenter par rapport au revenu disponible des assurés résidant dans le canton.²⁶⁹

^1quaterChaque canton règlemente la réduction des primes de manière à ce que le montant total annuel qu’il accorde à ce titre corresponde au moins à un pourcentage déterminé des coûts bruts de l’assurance obligatoire des soins des assurés qui résident dans le canton.²⁷⁰

^1quinquiesLe pourcentage minimal est calculé comme suit en fonction de la part que les primes représentent, en moyenne, dans le revenu que perçoit la proportion de 40 % des assurés aux revenus les plus faibles qui résident dans le canton:

a.

si les primes représentent moins de 11 % du revenu, il s’élève à 3,5 % des coûts bruts;

b.

si les primes représentent 18,5 % ou plus du revenu, il s’élève à 7,5 % des coûts bruts;

c.

entre les limites visées aux let. a et b, il augmente de manière linéaire.²⁷¹

^1sexiesLe calcul du pourcentage minimal se fonde:

a.

sur le revenu imposable au sens de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l’impôt fédéral direct²⁷²;

b.

sur les primes effectivement payées par les assurés pour toutes les formes d’assurance (prime moyenne).²⁷³

^1septiesTous les montants que le canton consacre au paiement des primes des assurés sont pris en compte pour déterminer s’il respecte le pourcentage minimal, à l’exception des créances prises en charge en vertu de l’art. 64a, al. 4, et de sa part aux subsides fédéraux au sens de l’art. 66.²⁷⁴

^1octiesLe Conseil fédéral règle, après avoir entendu les cantons, les modalités du calcul des coûts bruts et du pourcentage minimal.²⁷⁵

²L’échange des données entre les cantons et les assureurs se déroule selon une procédure uniforme. Le Conseil fédéral règle les modalités après avoir entendu les cantons et les assureurs.²⁷⁶

³Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l’assuré. Après avoir déterminé le cercle des ayants droit, les cantons veillent également à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n’aient pas à satisfaire à l’avance à leur obligation de payer les primes.

⁴Les cantons informent régulièrement les assurés de leur droit à la réduction des primes.

^4bisLe canton communique à l’assureur les données concernant les bénéficiaires du droit à la réduction des primes et le montant de la réduction suffisamment tôt pour que celui-ci puisse en tenir compte lors de la facturation des primes. L’assureur informe le bénéficiaire du montant effectif de la réduction des primes au plus tard lors de la facturation suivante.²⁷⁷

⁵Les assureurs sont tenus à une collaboration qui s’étend au-delà de l’assistance administrative prévue à l’art. 82.²⁷⁸

⁶Les cantons transmettent à la Confédération des données anonymes relatives aux assurés bénéficiaires, afin que celle-ci puisse examiner si les buts de politique sociale et familiale ont été atteints. Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution.²⁷⁹

Les cantons accordent une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste désignés ci-après qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, soit:

a.

aux frontaliers ainsi qu’aux membres de leur famille;

b.

aux membres de la famille des personnes titulaires d’une autorisation d’établissement, d’une autorisation de séjour ou d’une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;

c.

aux personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et aux membres de leur famille.

¹La Confédération accorde aux cantons des subsides annuels destinés à réduire les primes au sens des art. 65 et 65a.

²Les subsides fédéraux correspondent à 7,5 % des coûts bruts de l’assurance obligatoire des soins.

³Le Conseil fédéral fixe la part des subsides fédéraux qui revient à chaque canton d’après sa population résidente et le nombre des assurés visés à l’art. 65a, let. a.

¹ La Confédération accorde une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ainsi qu’aux membres de leur famille.²⁸⁴

²La Confédération assume le financement des subsides destinés à la réduction des primes des assurés visés à l’al. 1.

³Le Conseil fédéral règle la procédure.