Chapitre 2 Organisation

¹Les assureurs dont les effectifs de personnes à risque élevé de maladie sont inférieurs à la moyenne des effectifs de l’ensemble des assureurs versent une redevance de risque à l’institution commune (art. 18).

²Les assureurs dont les effectifs de personnes à risque élevé de maladie sont supérieurs à la moyenne des effectifs de l’ensemble des assureurs reçoivent une contribution de compensation de la part de l’institution commune.

³Les redevances de risque et les contributions de compensation doivent compenser entièrement les différences moyennes de risque entre les groupes de risque déterminants.

⁴Le risque élevé de maladie est défini par l’âge, le sexe et d’autres indicateurs de morbidité appropriés. Le Conseil fédéral détermine les indicateurs.

⁵Les assurés âgés de moins de 19 ans le 31 décembre de l’année concernée (enfants) sont exclus de l’effectif des assurés déterminant.³⁹

¹Les assureurs bénéficient d’un allégement de la compensation des risques pour les assurés âgés de 19 à 25 ans le 31 décembre de l’année concernée (jeunes adultes).

²L’allégement s’élève à 50 % de la différence entre les coûts moyens des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des assurés adultes et ceux des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des jeunes adultes.

³Il est financé de manière uniforme au moyen d’une augmentation des redevances de risque et d’une diminution des contributions de compensation pour les assurés âgés de 26 ans et plus le 31 décembre de l’année concernée.

⁴Sont réputés adultes les jeunes adultes et les assurés qui ont plus de 26 ans le 31 décembre de l’année concernée.

¹La structure des effectifs d’assurés dans l’année civile pour laquelle la compensation des risques a lieu (année de compensation) est déterminante pour le calcul de la compensation des risques.

²Les différences moyennes de risque en fonction de l’âge, du sexe et d’autres indicateurs de morbidité déterminés par le Conseil fédéral sont calculées sur la base des données de l’année civile précédant l’année de compensation.

³Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions en ce qui concerne les indicateurs de morbidité pour le calcul de la compensation des risques.

¹L’institution commune (art. 18) procède à la compensation des risques entre les assureurs pour chaque canton.

²Le Conseil fédéral arrête les dispositions d’exécution concernant la compensation des risques. Ce faisant, il veille à la réduction des coûts et empêche l’accroissement de la compensation des coûts. Après avoir entendu les assureurs, il détermine les indicateurs de morbidité. Tout indicateur supplémentaire fait l’objet d’une analyse d’efficacité.

³Le Conseil fédéral règle:

a.

la perception d’intérêts moratoires et le versement d’intérêts rémunératoires;

b.

le paiement de dommages-intérêts;

c.

le délai au terme duquel l’institution commune peut refuser de procéder à un nouveau calcul de la compensation des risques.

¹Les assureurs créent une institution commune sous la forme d’une fondation. L’acte de fondation et les règlements de l’institution sont soumis à l’approbation du Département fédéral de l’intérieur (DFI)⁴³. Le Conseil fédéral crée l’institution commune si les assureurs ne l’ont pas fait. Il édicte les prescriptions nécessaires si les assureurs ne peuvent s’entendre sur la gestion de l’institution.

²L’institution commune prend en charge les coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables conformément à l’art. 51 LSAMal⁴⁴.⁴⁵

^2bisL’institution commune statue sur les demandes de dérogation à l’obligation de s’assurer déposées par des rentiers et des membres de leur famille qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni.⁴⁶

^2terElle affilie d’office les rentiers ainsi que les membres de leur famille qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui n’ont pas donné suite à l’obligation de s’assurer en temps utile.⁴⁷

^2quaterElle assiste les cantons dans l’exécution de la réduction des primes prévue à l’art. 65a en faveur des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni.⁴⁸

^2quinquiesElle procède à la réduction des primes conformément à l’art. 66a.⁴⁹

^2sexiesL’institution commune peut assumer, contre indemnisation, d’autres tâches d’exécution qui lui sont confiées par les cantons.⁵⁰

^2septiesElle gère le fonds chargé du suivi des donneurs vivants conformément à l’art. 15b de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation⁵¹.⁵²

³Le Conseil fédéral peut confier à l’institution d’autres tâches, notamment afin de remplir des engagements internationaux.

⁴Les assureurs peuvent convenir de lui confier certaines tâches d’intérêt commun, notamment dans les domaines administratif et technique.

⁵Pour financer les tâches de l’institution visées aux al. 2 et 4, les assureurs doivent lui verser des contributions à la charge de l’assurance-maladie sociale. L’institution réclame ces contributions et perçoit un intérêt moratoire en cas de retard dans le paiement. Le montant des contributions et de l’intérêt moratoire est fixé par les règlements de l’institution.⁵³

^5bisLa Confédération assume le financement des tâches visées aux al. 2^bis à 2^quinquies.⁵⁴

⁶Le Conseil fédéral règle le financement des tâches confiées à l’institution commune en application de l’al. 3.

⁷L’institution commune tient des comptes distincts pour chacune de ses tâches. Elle bénéficie de l’exonération d’impôts en vertu de l’art. 80 LPGA⁵⁵.⁵⁶

⁸L’art. 85^bis, al. 2 et 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants⁵⁷ s’applique par analogie aux recours formés devant le Tribunal administratif fédéral contre les décisions de l’institution commune fondées sur les al. 2^bis, 2^ter et 2^quinquies.⁵⁸

¹Les assureurs encouragent la prévention des maladies.

²Ils gèrent en commun et avec les cantons une institution dont le but est de stimuler, coordonner et évaluer des mesures destinées à promouvoir la santé et à prévenir les maladies. Le Conseil fédéral crée l’institution si les assureurs et les cantons ne l’ont pas fait.

³L’organe directeur de l’institution est composé de représentants des assureurs, des cantons, de la CNA, de la Confédération, des médecins, des milieux scientifiques ainsi que des organisations spécialisées dans le domaine de la prévention.

¹Une contribution annuelle pour la prévention générale des maladies est perçue de chaque assuré obligatoire au sens de la présente loi.

²Le DFI fixe la contribution sur proposition de l’institution. Il rend compte aux commissions compétentes des Chambres fédérales de l’utilisation de ces moyens.⁵⁹

³Il surveille l’activité de l’institution.⁶⁰ Les budgets, les comptes et le rapport d’activité sont présentés pour approbation à l’OFSP.

¹Les assureurs sont tenus de transmettre régulièrement à l’office les données dont celui-ci a besoin pour accomplir les tâches que la présente loi lui assigne.

²Les données doivent être transmises sous une forme agrégée. Le Conseil fédéral peut prévoir que les données sont au surplus transmises par assuré si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour accomplir les tâches ci-après et que les données par assuré ne peuvent pas être obtenues autrement:

a.

surveiller l’évolution des coûts par type de prestations et par fournisseur de prestations et élaborer les bases de décision pour les mesures visant à maîtriser l’évolution des coûts;

b.

effectuer une analyse des effets de la loi et de ses dispositions d’exécution et préparer les bases de décision en vue d’une révision de la loi et de ses dispositions d’exécution;

c.

évaluer la compensation des risques;

d.⁶³

fixer des objectifs en matière de coûts au sens de l’art. 54;

e.⁶⁴

mesurer les objectifs de qualité et l’efficience des coûts.

³L’office est responsable de garantir l’anonymat des assurés dans le cadre de l’exploitation des données.

⁴Il met les données récoltées à la disposition des fournisseurs de données, des cantons, des milieux de la recherche et de la science ainsi que du public.⁶⁵

¹L’Office fédéral de la statistique établit les bases statistiques nécessaires à l’examen du fonctionnement et des effets de la présente loi. Il collecte auprès des assureurs, des fournisseurs de prestations et de la population les données nécessaires à cet effet.

²Les personnes physiques ou morales interrogées sont soumises à l’obligation de renseigner. Les informations doivent être mises gratuitement à disposition.

³Le traitement de données à des fins statistiques est régi par la loi du 9 octobre 1992 sur la statistique fédérale⁷¹.