Titre 5 Dispositions particulières sur la procédure et les voies de droit et dispositions pénales

¹Les prestations d’assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l’art. 51 LPGA³⁰⁵. En dérogation à l’art. 49, al. 1, LPGA, cette règle s’applique également aux prestations importantes.³⁰⁶

²…³⁰⁷

³Il ne peut subordonner la communication de sa décision à l’obligation d’épuiser la voie interne de recours qu’il a prévue.

En dérogation à l’art. 33 LPGA³¹⁰, les assureurs fournissent gratuitement à la demande des autorités compétentes les renseignements et les documents nécessaires à:

a.³¹¹

l’exercice du droit de recours prévu à l’art. 79a;

b.

la fixation de la réduction des primes.

L’OFSP vérifie si les fournisseurs de prestations répercutent les avantages sur le débiteur de la rémunération et sur les assureurs, conformément à l’art. 56, al. 3, let. b, ou s’ils les utilisent pour améliorer la qualité du traitement, compte tenu de l’art. 56, al. 3bis. Il est autorisé à collecter toutes les données nécessaires à cette vérification auprès des assureurs et des prestataires ainsi que de leurs fournisseurs et à décider la répercussion des avantages.

Les organes chargés d’appliquer la présente loi, d’en contrôler ou surveiller l’exécution sont habilités à utiliser systématiquement le numéro AVS pour l’accomplissement de leurs tâches légales, conformément à la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants³¹⁴.

¹Les organes chargés d’appliquer la présente loi ou la LSAMal³¹⁶ ou d’en contrôler ou surveiller l’exécution sont habilités à traiter ou à faire traiter les données personnelles, y compris les données sensibles, qui leur sont nécessaires pour accomplir les tâches que leur assignent la présente loi ou la LSAMal, notamment pour:³¹⁷

a.

veiller au respect de l’obligation de s’assurer;

b.

calculer et percevoir les primes;

c.

établir le droit aux prestations, les calculer, les allouer et les coordonner avec celles d’autres assurances sociales;

d.

établir le droit à des réductions de primes au sens de l’art. 65³¹⁸, les calculer et les verser;

e.

faire valoir une prétention récursoire contre le tiers responsable;

f.

surveiller l’exécution de la présente loi;

g.

établir des statistiques;

h.³¹⁹

attribuer ou vérifier le numéro AVS;

i.³²⁰

calculer la compensation des risques;

j.³²¹

informer de manière ciblée les assurés sur des prestations plus avantageuses ainsi que sur le choix de formes particulières d’assurance appropriées et sur des mesures de prévention.

²Pour accomplir ces tâches, ils sont en outre habilités à traiter ou à faire traiter des données personnelles, notamment des données permettant d’évaluer la santé, la gravité de l’affection physique ou psychique, les besoins et la situation économique de la personne assurée.³²²

¹Dans la mesure où aucun intérêt privé prépondérant ne s’y oppose, les organes chargés d’appliquer la présente loi ou la LSAMal³²⁴ ou d’en contrôler ou surveiller l’application peuvent communiquer des données, en dérogation à l’art. 33 LPGA³²⁵:³²⁶

a.³²⁷

à d’autres organes chargés d’appliquer la présente loi ou la LSAMal ou d’en contrôler ou surveiller l’exécution, lorsque ces données sont nécessaires à l’accomplissement des tâches que la présente loi ou la LSAMal leur assignent;

b.

aux organes d’une autre assurance sociale, lorsque, en dérogation à l’art. 32, al. 2, LPGA, l’obligation de les communiquer résulte d’une loi fédérale;

b^bis.³²⁸

aux organes d’une autre assurance sociale, en vue d’attribuer ou de vérifier le numéro AVS;

c.

aux autorités compétentes en matière d’impôt à la source, conformément aux art. 88 et 100 de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l’impôt fédéral direct³²⁹ et aux dispositions cantonales correspondantes;

d.

aux organes de la statistique fédérale, conformément à la loi du 9 octobre 1992 sur la statistique fédérale³³⁰;

e.

aux organismes chargés d’établir des statistiques servant à l’exécution de la présente loi, lorsque les données sont nécessaires à l’accomplissement de cette tâche et que l’anonymat des assurés est garanti;

f.³³¹

aux autorités cantonales compétentes, s’agissant des données visées à l’art. 22a qui sont nécessaires à la planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux ainsi qu’à l’examen des tarifs;

g.

aux autorités d’instruction pénale, lorsqu’il s’agit de dénoncer ou de prévenir un crime;

g^bis.³³²

au Service de renseignement de la Confédération (SRC) ou aux organes de sûreté des cantons à son intention, lorsqu’il existe une menace concrète pour la sûreté intérieure ou extérieure au sens de l’art. 19, al. 2, de la loi fédérale du 25 septembre 2015 sur le renseignement³³³;

h.

dans des cas d’espèce et sur demande écrite et motivée:

1.

aux autorités compétentes en matière d’aide sociale, lorsqu’elles leur sont nécessaires pour fixer ou modifier des prestations, en exiger la restitution ou prévenir des versements indus,

2.

aux tribunaux civils, lorsqu’elles leur sont nécessaires pour régler un litige relevant du droit de la famille ou des successions,

3.

aux tribunaux pénaux et aux organes d’instruction pénale, lorsqu’elles leur sont nécessaires pour établir les faits en cas de crime ou de délit,

4.

aux offices des poursuites, conformément aux art. 91, 163 et 222 de la loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite³³⁴,

5.³³⁵

aux autorités de protection de l’enfant et de l’adulte visées à l’art. 448, al. 4, CC³³⁶;

6.³³⁷

…³³⁸

²…³³⁹

³En dérogation à l’art. 33 LPGA, les données d’intérêt général qui se rapportent à l’application de la présente loi peuvent être publiées. L’anonymat des assurés doit être garanti.³⁴⁰

⁴En dérogation à l’art. 33 LPGA, les assureurs sont habilités à communiquer des données aux autorités d’aide sociale ou aux autorités cantonales compétentes en cas de retard de paiement, lorsque, après une sommation infructueuse, l’assuré ne paie pas les primes ou les participations aux coûts échues.³⁴¹

⁵Dans les autres cas, des données peuvent être communiquées à des tiers, en dérogation à l’art. 33 LPGA:³⁴²

a.

s’agissant de données non personnelles, lorsqu’un intérêt prépondérant le justifie;

b.

s’agissant de données personnelles, lorsque la personne concernée y a, en l’espèce, consenti par écrit ou, s’il n’est pas possible d’obtenir son consentement, lorsque les circonstances permettent de présumer qu’il en va de l’intérêt de l’assuré.

⁶Seules les données qui sont nécessaires au but en question peuvent être communiquées.

⁷Le Conseil fédéral règle les modalités de la communication et l’information de la personne concernée.

⁸Les données sont communiquées en principe par écrit et gratuitement. Le Conseil fédéral peut prévoir la perception d’émoluments pour les cas nécessitant des travaux particulièrement importants.

Les assureurs prennent les mesures techniques et organisationnelles nécessaires pour garantir la protection des données; ils établissent en particulier les règlements de traitement des données nécessaires conformément à l’ordonnance du 31 août 2022 sur la protection des données³⁴⁴. Ces règlements sont soumis à l’appréciation du préposé fédéral à la protection des données et à la transparence et sont rendus publics.

L’assureur ne peut subordonner la communication de sa décision sur opposition à l’obligation d’épuiser une voie interne de recours.

L’assureur ne peut subordonner le droit de l’assuré de s’adresser au tribunal cantonal des assurances à l’obligation d’épuiser une voie interne de recours.

En cas de litige entre assureurs, le tribunal des assurances du canton du siège de l’assureur défendeur est compétent.

¹Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.

²Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.

³Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès.

⁴Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d’un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d’une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d’autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.

⁵Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.

⁶Les jugements contiennent les motifs retenus, l’indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

¹En dérogation à l’art. 58, al. 2, LPGA³⁵³, les décisions et les décisions sur opposition de l’institution commune prises en vertu de l’art. 18, al. 2^bis et 2^ter, peuvent faire l’objet d’un recours devant le Tribunal administratif fédéral. Celui-ci statue également sur les recours contre les décisions de l’institution commune prises en vertu de l’art. 18, al. 2^quinquies.

²Le Tribunal administratif fédéral connaît des recours contre les décisions des gouvernements cantonaux visées à l’art. 53.³⁵⁴

Les jugements rendus par le tribunal cantonal arbitral peuvent faire l’objet d’un recours devant le Tribunal fédéral, conformément à la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral³⁵⁶.

¹Est puni d’une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus, à moins qu’il ne s’agisse d’un crime ou d’un délit passible d’une peine plus lourde prévue par le code pénal³⁵⁸, quiconque:

a.

se dérobe, partiellement ou totalement, à l’obligation de s’assurer, par des indications fausses ou incomplètes ou de toute autre manière;

b.

obtient pour lui-même ou pour autrui, sur la base de la présente loi, une prestation qui ne lui revient pas, par des indications fausses ou incomplètes ou de toute autre manière;

c.³⁵⁹

…

d.³⁶⁰

ne répercute pas les avantages au sens de l’art. 56, al. 3.

²En dérogation à l’art. 79, al. 2, LPGA³⁶¹, l’OFSP poursuit et juge les infractions à l’art. 56, al. 3, let. b en relation avec l’art. 92, al. 1, let. d.³⁶²