Titre 3 Assurance facultative d’indemnités journalières

¹Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n’a pas atteint l’âge de 65 ans peut conclure une assurance d’indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal²⁸⁵.²⁸⁶

²Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l’assurance obligatoire des soins.

³L’assurance d’indemnités journalières peut être conclue sous la forme d’une assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des:

a.

employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes;

b.

organisations d’employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs membres et les travailleurs de leurs membres;

c.

organisations de travailleurs, pour leurs membres.

¹Les assureurs peuvent exclure de l’assurance, par une clause de réserve, les maladies existant au moment de l’admission. Il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l’expérience, une rechute est possible.

²Les réserves sont caduques au plus tard après cinq ans. Avant l’échéance de ce délai, l’assuré peut fournir la preuve que la réserve n’est plus justifiée.

³La réserve n’est valable que si elle est communiquée par écrit à l’assuré et qu’elle précise le début et la fin de sa validité ainsi que le type de maladie qu’elle concerne.

⁴Les al. 1 à 3 sont applicables par analogie en cas d’augmentation du montant des indemnités journalières et de réduction du délai d’attente.

¹Le nouvel assureur n’a pas le droit d’instituer de nouvelles réserves si l’assuré a changé d’assureur parce que:

a.

ses rapports de travail ou la fin de ceux-ci l’exigent ou

b.

qu’il sort du rayon d’activité de son assureur antérieur ou

c.

que son assureur ne pratique plus l’assurance-maladie sociale.

²Le nouvel assureur peut maintenir en vigueur, jusqu’à l’échéance du délai initial, des réserves instaurées par l’ancien assureur.

³L’ancien assureur doit faire en sorte que l’assuré soit renseigné par écrit sur son droit de libre passage. S’il omet de le faire, la couverture d’assurance auprès de lui subsiste. L’assuré doit faire valoir son droit au libre passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.

⁴Le nouvel assureur doit, sur demande de l’assuré, continuer d’assurer les indemnités journalières pour le même montant que précédemment. Il peut, à cet effet, imputer les indemnités journalières touchées auprès de l’ancien assureur sur la durée du droit aux prestations au sens de l’art. 72.

¹Lorsqu’un assuré sort de l’assurance collective parce qu’il cesse d’appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l’assurance individuelle de l’assureur. Si, dans l’assurance individuelle, l’assuré ne s’assure pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles réserves ne peuvent être instituées; l’âge d’entrée déterminant dans le contrat collectif est maintenu.

²L’assureur doit faire en sorte que l’assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l’assurance individuelle. S’il omet de le faire, l’assuré reste dans l’assurance collective. L’assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.

¹L’assureur convient avec le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.

^1bisLes prestations prises en charge sont rattachées à la période d’incapacité de travail.²⁸⁸

²Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA²⁸⁹).²⁹⁰ À défaut d’accord contraire, le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. Lorsque la naissance du droit à l’indemnité journalière est subordonnée à un délai d’attente convenu entre les parties, durant lequel l’employeur est tenu de verser le salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du versement de l’indemnité journalière.

³Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L’art. 67 LPGA n’est pas applicable.²⁹¹

⁴En cas d’incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue à l’al. 3. La couverture d’assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle.

⁵Lorsque les indemnités journalières sont réduites par suite d’une surindemnisation au sens de l’art. 78 de la présente loi et de l’art. 69 LPGA, la personne atteinte d’une incapacité de travail a droit à l’équivalent de 720 indemnités journalières complètes.²⁹² Les délais relatifs à l’octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction de la réduction.

⁶L’art. 19, al. 2, LPGA n’est applicable que lorsque l’employeur a participé au financement de l’assurance d’indemnités journalières. Sont réservés d’autres arrangements contractuels.²⁹³

¹Les chômeurs atteints d’une incapacité de travail (art. 6 LPGA²⁹⁴) supérieure à 50 % reçoivent des indemnités journalières entières et ceux qui sont atteints d’une incapacité de travail de plus de 25 %, mais de 50 % au maximum, des demi-indemnités journalières lorsqu’en vertu de leurs conditions d’assurance ou d’arrangements contractuels les assureurs versent, en principe, des prestations pour un même taux d’incapacité de travail.²⁹⁵

²Les chômeurs assurés peuvent prétendre, moyennant une adaptation équitable des primes, à la transformation de leur ancienne assurance en une assurance dont les prestations sont versées dès le 31^e jour, sous garantie du montant des anciennes indemnités journalières et sans prendre en considération l’état de santé au moment de la transformation.

¹En cas de grossesse et d’accouchement, les assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si, lors de l’accouchement, l’assurée était au bénéfice d’une assurance depuis au moins 270 jours sans interruption de plus de trois mois.

²Les indemnités journalières doivent être versées pendant 16 semaines, dont au moins 8 après l’accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l’art. 72, al. 3, et doivent être allouées même si cette durée est expirée.

¹L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Il perçoit des primes égales s’il s’agit de prestations assurées égales.

²Si un délai d’attente est applicable au versement de l’indemnité journalière, l’assureur doit réduire les primes de manière correspondante.

³L’assureur peut échelonner les primes d’après l’âge d’entrée et selon les régions.

⁴L’art. 61, al. 2 et 4,²⁹⁷ est applicable par analogie.

⁵Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions plus détaillées sur la réduction des primes au sens de l’al. 2 et leur échelonnement au sens de l’al. 3.

Dans l’assurance collective, les assureurs peuvent prévoir des primes qui diffèrent de celles de l’assurance individuelle. Leurs montants doivent être fixés de manière à ce que l’assurance collective soit au moins autonome.