Chapitre 3 Prestations

¹L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.

²Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.⁷²

¹L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

²Ces prestations comprennent:

a.⁷³

les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d’un traitement hospitalier par:⁷⁴

1.

des médecins,

2.

des chiropraticiens,

2^bis.⁷⁵

des infirmiers,

3.

des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien;

b.

les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;

c.

une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;

d.

les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;

e.⁷⁶

le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune;

f.⁷⁷

…

f^bis.⁷⁸

le séjour en cas d’accouchement dans une maison de naissance (art. 29);

g.

une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage;

h.⁷⁹

les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

¹L’assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit ou dans des établissements médicosociaux:

a.

par un infirmier;

b.

au sein d’organisations qui emploient des infirmiers, ou

c.

sur prescription ou sur mandat médical.⁸¹

^1bisLa rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l’art. 52.⁸²

²Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier et sont prescrits conjointement par un médecin et un infirmier de l’hôpital sont rémunérés par l’assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l’assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a).⁸³ Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l’art. 52.⁸⁴

³Le Conseil fédéral désigne les soins qui peuvent être fournis sur prescription ou sur mandat médical. Il définit quels soins peuvent être fournis sans prescription ni mandat médical.⁸⁵

^3bisLes fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs concluent des conventions valables dans toute la Suisse, sur la surveillance de l’évolution quantitative des soins fournis sans prescription ni mandat médical. Elles conviennent de mesures correctives en cas de croissance injustifiée du volume de ces soins. Si les fédérations ne parviennent pas à un accord, le Conseil fédéral règle les modalités.⁸⁶

^3terLorsqu’il désigne les prestations conformément à l’al. 3, le Conseil fédéral tient compte des besoins en soins des personnes qui souffrent de maladies complexes et de celles qui ont besoin de soins palliatifs.⁸⁷

^3quaterIl fixe la procédure d’évaluation des besoins en soins et règle la coordination entre les médecins traitants et les infirmiers.⁸⁸

⁴Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.

⁵Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l’assuré⁸⁹ qu’à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de l’assuré est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l’admission, aucune place ne peut être mise à disposition de l’assuré dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l’assuré à séjourner dans l’établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée.⁹⁰

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.

En cas d’infirmité congénitale (art. 3, al. 2, LPGA⁹²) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.

En cas d’accident au sens de l’art. 1, al. 2, let. b,⁹³ l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.

¹L’assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.

²Ces prestations comprennent:

a.

les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;

b.⁹⁴

l’accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme;

c.

les conseils nécessaires en cas d’allaitement;

d.⁹⁵

les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu’il demeure à l’hôpital avec sa mère.

En cas d’interruption de grossesse non punissable au sens de l’art. 119 du code pénal⁹⁷, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.

¹L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

a.

s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou

b.

s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou

c.

s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

²Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1, al. 2, let. b⁹⁸.

¹Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

²L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

³En présence d’indices annonçant qu’une prestation n’est pas ou n’est plus efficace, adéquate ou économique, celle-ci sera évaluée dans le cadre d’une procédure basée sur des données probantes. La procédure d’évaluation se fonde sur des critères transparents et les connaissances scientifiques les plus récentes et respecte le principe de la proportionnalité.⁹⁹

⁴Les prestations qui, selon la procédure basée sur des données probantes, ne remplissent pas les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité ne sont pas remboursées par l’assurance obligatoire des soins.¹⁰⁰

¹Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.

²Il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.

³Il détermine dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation.

⁴Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.

⁵Il peut déléguer au DFI ou à l’OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

¹Au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.

²Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts suivants:

a.

les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l’étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;

b.

les coûts d’accouchements à l’étranger pour des raisons autres que médicales.¹⁰¹

³Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l’al. 2.¹⁰²