Section 6 Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations

¹Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.

²La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:

a.

l’assuré ou, conformément à l’art. 89, al. 3, l’assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);

b.

l’assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).

³Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu’il perçoit:

a.

d’un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;

b.

de personnes ou d’institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.

^3bis Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l’al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu’une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.²⁰⁵

⁴Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l’assuré ou l’assureur peut en exiger la restitution.

⁵Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir l’adéquation des prestations et le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à:

a.

une prise en charge dans le cas particulier qui soit examinée selon des critères uniformes tenant compte des recommandations pour la pratique clinique;

b.

éviter une réitération inutile d’actes diagnostiques lorsqu’un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.²⁰⁶

⁶Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.²⁰⁷

¹Les assureurs peuvent informer de manière ciblée les assurés sur des prestations plus avantageuses ainsi que sur le choix de formes particulières d’assurance appropriées et sur des mesures de prévention.

²Les assureurs informent les assurés, lors de la première prise de contact, sur le but des informations ciblées visées à l’al. 1 ainsi que sur le caractère facultatif de leur réception et sur la possibilité de s’y opposer en tout temps.

¹Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d’admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.²⁰⁹

²Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l’accord de la société médicale du canton dans lequel l’assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d’assureurs a son siège.

³Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 statue.

⁴Le médecin-conseil donne son avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d’une prestation sont remplies.

⁵Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l’assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.

⁶Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est pas possible d’obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l’assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l’examen. Si les circonstances le justifient, l’assuré peut toutefois exiger que l’examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l’assuré et l’assureur ne peuvent s’entendre, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 tranche, en dérogation à l’art. 58, al. 1, LPGA²¹⁰.²¹¹

⁷Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d’une prestation, pour fixer la rémunération, pour calculer la compensation des risques ou pour motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.²¹²

⁸Les associations faîtières suisses de médecins et d’assureurs règlent la transmission des indications au sens de l’al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s’entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

Le Conseil fédéral fixe tous les quatre ans les objectifs en matière de garantie et d’encouragement de la qualité des prestations (développement de la qualité), après consultation des organisations intéressées. Il peut les adapter en cours de période si les bases qui ont servi à les fixer ont considérablement changé.

¹Les fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs concluent des conventions relatives au développement de la qualité (conventions de qualité) valables pour l’ensemble du territoire suisse.

²Les conventions de qualité règlent au moins les points suivants:

a.

la mesure de la qualité;

b.

les mesures de développement de la qualité;

c.

la collaboration entre partenaires conventionnels pour la définition de mesures d’amélioration;

d.

le contrôle du respect des mesures d’amélioration;

e.

la publication de la mesure de la qualité et des mesures d’amélioration;

f.

les sanctions en cas de violation de la convention;

g.

la présentation d’un rapport annuel sur l’état du développement de la qualité établi à l’intention de la Commission fédérale pour la qualité et du Conseil fédéral.

³Les règles de développement de la qualité sont déterminées en fonction des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.

⁴Les conventions de qualité sont soumises à l’approbation du Conseil fédéral.

⁵Si les fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs ne peuvent s’entendre sur une convention de qualité, le Conseil fédéral fixe les règles pour les domaines prévus à l’al. 2, let. a à e et g.

⁶Les fournisseurs de prestations sont tenus de respecter les règles de développement de la qualité fixées par convention.

⁷Le respect des règles du développement de la qualité est une des conditions pour pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

¹Afin de réaliser ses objectifs en matière de développement de la qualité, le Conseil fédéral institue une commission (Commission fédérale pour la qualité) et en nomme les membres.

²Il veille à une représentation équitable des cantons, des fournisseurs de prestations, des assureurs, des assurés, des associations de patients et des spécialistes.

³La Commission fédérale pour la qualité édicte un règlement interne. Elle y règle notamment son organisation et sa procédure de décision. Le règlement interne est soumis à l’approbation du département.

⁴La Commission fédérale pour la qualité édicte un règlement relatif à l’utilisation des fonds. Elle y règle notamment le calcul des indemnités et des aides financières. Ce règlement est soumis à l’approbation du département.

⁵La Commission fédérale pour la qualité publie ses décisions sous une forme appropriée.

¹La Commission fédérale pour la qualité a les tâches et les compétences suivantes:

a.

elle conseille le Conseil fédéral, les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs sur la coordination des mesures de développement de la qualité;

b.

elle charge des tiers d’élaborer de nouveaux indicateurs de qualité et de développer les indicateurs existants; elle émet des recommandations aux autorités sur les indicateurs à utiliser;

c.

elle examine les rapports visés à l’art. 58a, al. 2, let. g, établis par les fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs, et soumet à ces fédérations des recommandations en matière de développement de la qualité;

d.

elle conseille le Conseil fédéral lors de la détermination des mesures que celui-ci prévoit sur la base des art. 58a et 58h;

e.

elle charge des tiers de procéder à des études et à des examens systématiques;

f.

elle charge des tiers de réaliser des programmes nationaux de développement de la qualité, de garantir l’identification et l’analyse des risques pour la sécurité des patients, de prendre des mesures de réduction de ces risques et d’assurer le développement de méthodes visant à promouvoir la sécurité des patients; elle s’adresse notamment aux organisations qui disposent de l’expérience requise dans ces domaines ainsi que dans l’application des connaissances en collaboration avec les spécialistes compétents;

g.

elle peut soutenir des projets nationaux ou régionaux de développement de la qualité;

h.

elle soumet aux autorités compétentes et aux fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs des recommandations relatives à la mesure de la qualité et aux prescriptions générales en matière de qualité, en particulier à la qualité de l’indication, ainsi qu’aux mesures à prendre dans des cas particuliers.

²Sur proposition de la Commission fédérale pour la qualité, le Conseil fédéral fixe chaque année les objectifs assignés à celle-ci et la manière de contrôler leur réalisation.

³Les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs sont tenus de communiquer aux tiers mandatés par la Commission fédérale pour la qualité les données dont ces derniers ont besoin pour remplir les tâches visées à l’al. 1, let. e et f.

⁴Les tiers garantissent l’anonymat des patients.

⁵Le Conseil fédéral règle les modalités de la collecte, du traitement et de la transmission des données prévues aux al. 3 et 4.

¹Dans les limites des crédits autorisés, la Confédération indemnise pour leurs prestations les tiers auxquels a été confiée une des tâches visées à l’art. 58c, al. 1, let b, e ou f.

²Les indemnités sont octroyées sur demande par la Commission fédérale pour la qualité sous forme de subventions globales en vertu de contrats de prestations.

³Le Conseil fédéral définit les exigences et la procédure applicables à l’octroi des indemnités.

¹Dans les limites des crédits autorisés, la Confédération peut soutenir des projets nationaux ou régionaux de développement de la qualité au moyen d’aides financières.

²Les aides financières sont octroyées sur demande par la Commission fédérale pour la qualité en vertu de contrats de prestations. Elles couvrent au maximum 50 % des coûts.

³Le Conseil fédéral définit les exigences et la procédure applicables à l’octroi d’aides financières.

¹Le financement des coûts de la Commission fédérale pour la qualité pour son fonctionnement, pour l’accomplissement de ses tâches visées à l’art. 58c, al. 1, pour les indemnités au sens de l’art. 58d et pour les aides financières au sens de l’art. 58e est assuré à raison d’un tiers chacun par la Confédération, par les cantons et par les assureurs.

²Les dépenses annuelles maximales pour le financement des coûts résultent de la multiplication du nombre d’adultes au sens de l’art. 16a, al. 4, par 0,07 % de la prime moyenne annuelle de l’assurance obligatoire des soins des assurés visés à l’art. 16a, al. 3, pour la franchise déterminée par le Conseil fédéral conformément à l’art. 64, al. 3, et la couverture accidents.

³Pour la part de la Confédération, les crédits nécessaires sont inscrits au budget.

⁴La part des cantons est calculée sur la base de leur population résidente.

⁵La part des assureurs est calculée sur la base du nombre de leurs assurés soumis à l’assurance obligatoire des soins.

⁶Le Conseil fédéral définit, dans le cadre de la fixation des objectifs visés à l’art. 58, la contribution annuelle de la Confédération, des cantons et des assureurs, compte tenu du montant maximal prévu à l’al. 2 et de la répartition des coûts prévue à l’al. 1.

⁷L’office encaisse les contributions des cantons et des assureurs et perçoit des intérêts moratoires en cas de retard de paiement.

⁸Le Conseil fédéral règle les détails du versement et de la gestion des contributions financières.

L’Assemblée fédérale décide, sous la forme d’un crédit global pluriannuel, du montant maximal que la Commission fédérale pour la qualité peut octroyer sous forme d’indemnités au sens de l’art. 58d et d’aides financières au sens de l’art. 58e.

¹Le Conseil fédéral définit des mesures de développement de la qualité, ainsi que des mesures visant à garantir ou à rétablir l’adéquation des prestations. Il peut en particulier prévoir que:

a.

l’accord du médecin-conseil est nécessaire avant l’exécution de certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques, notamment celles qui sont particulièrement coûteuses;

b.

des mesures diagnostiques ou thérapeutiques particulièrement coûteuses ou difficiles ne seront prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés en la matière.

²Il peut désigner de manière plus détaillée les fournisseurs de prestations visés à l’al. 1, let. b.

¹Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l’objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:²²⁴

a.

l’avertissement;

b.

la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée;

c.²²⁵

une amende de 20 000 francs au plus;

d.

en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

²Le Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs.

³Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou conventionnelles visées à l’al. 1:²²⁶

a.

le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l’art. 56, al. 1;

b.

l’inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d’information au sens de l’art. 57, al. 6;

c.²²⁷

le non-respect des mesures prévues aux art. 58a et 58h;

d.

le non-respect de la protection tarifaire visée à l’art. 44;

e.

la non-répercussion d’avantages au sens de l’art. 56, al. 3;

f.

la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d’attestations contraires à la vérité;

g.²²⁸

l’absence de transmission d’une copie de la facture à l’assuré dans le système du tiers payant comme le prévoit l’art. 42;

h.²²⁹

le fait d’établir de façon répétée des factures incomplètes ou incorrectes.

⁴ Les ressources financières provenant des amendes et des sanctions prononcées par un tribunal arbitral cantonal en cas de non-respect des mesures relatives à la qualité prévues aux art. 58a et 58h sont utilisées par le Conseil fédéral pour financer des mesures destinées à garantir la qualité au sens de la présente loi.²³⁰

¹Les fournisseurs de prestations doivent communiquer aux autorités fédérales compétentes les données qui sont nécessaires pour surveiller l’application des dispositions de la présente loi relatives au caractère économique et à la qualité des prestations. Les indications suivantes doivent notamment être communiquées:

a.

le genre d’activité exercée, l’infrastructure et l’équipement, ainsi que la forme juridique;

b.

l’effectif et la structure du personnel, le nombre de places de formation et leur structure;

c.

le nombre de patients et la structure de leur effectif, sous une forme anonyme;

d.

le genre, l’ampleur et les coûts des prestations fournies;

e.

les charges, les produits et le résultat d’exploitation;

f.

les indicateurs de qualité médicaux.

²Les personnes physiques et morales interrogées sont soumises à l’obligation de renseigner. Les données doivent être fournies gratuitement.

³ Les données sont collectées par l’Office fédéral de la statistique. Celui-ci met à la disposition de l’OFSP, du Surveillant des prix, de l’Office fédéral de la justice, des cantons, des assureurs et des organes figurant à l’art. 84a les données par fournisseur de prestations énumérées à l’al. 1 aux fins de l’application de la présente loi. Ces données sont publiées.

⁴Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement, la transmission et la publication des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.

Les autorités suivantes peuvent accéder aux services de recherche de données visés à l’art. 14, al. 1, LDEP²³³ dans la mesure où elles en ont besoin pour contrôler le respect de l’obligation des fournisseurs de prestations de s’affilier à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l’art. 11, let. a, LDEP:

a.

l’autorité de surveillance visée à l’art. 38, al. 1;

b.

dans le cas des fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. h à k, l’autorité cantonale compétente pour leur surveillance.