Titre 3 Prestations d’assurance

¹L’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident, à savoir:

a.²⁹

au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur prescription de ces derniers, par le personnel paramédical ainsi que par le chiropraticien, de même qu’au traitement ambulatoire dispensé dans un hôpital;

b.

aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste;

c.³⁰

au traitement, à la nourriture et au logement dans la division commune d’un hôpital;

d.

aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin;

e.

aux moyens et appareils servant à la guérison.

²L’assuré peut choisir librement son médecin, son dentiste, son chiropraticien, sa pharmacie et l’hôpital ou l’établissement de cure dans lequel il veut se faire soigner.³¹

³Le Conseil fédéral peut définir les prestations obligatoirement à la charge de l’assurance et limiter la couverture des frais de traitement à l’étranger. Il peut fixer les conditions que l’assuré doit remplir pour avoir droit à l’aide et aux soins à domicile.³²

¹L’assuré a droit aux moyens auxiliaires destinés à compenser un dommage corporel ou la perte d’une fonction. Le Conseil fédéral établit la liste de ces moyens auxiliaires.

²Les moyens auxiliaires sont d’un modèle simple et adéquat. L’assureur les remet en toute propriété ou en prêt.

L’assuré a droit à l’indemnisation pour les dommages causés par un accident aux objets qui remplacent, morphologiquement ou fonctionnellement, une partie du corps. Les frais de remplacement des lunettes, appareils acoustiques et prothèses dentaires ne sont pris en charge que si la lésion corporelle nécessite un traitement.

¹Les frais de voyage, de transport et de sauvetage sont remboursés, dans la mesure où ils sont nécessaires.

²Le Conseil fédéral peut limiter le remboursement des frais à l’étranger.

¹Les frais nécessités par le transport du corps d’une personne décédée jusqu’au lieu où il doit être enseveli sont remboursés. Le Conseil fédéral peut limiter le remboursement des frais de transport à l’étranger.

²Les frais d’ensevelissement sont remboursés dans la mesure où ils n’excèdent pas sept fois le montant maximum du gain journalier assuré.

¹Les indemnités journalières et les rentes sont calculées d’après le gain assuré.

²Est réputé gain assuré pour le calcul des indemnités journalières le dernier salaire que l’assuré a reçu avant l’accident; est déterminant pour le calcul des rentes le salaire que l’assuré a gagné durant l’année qui a précédé l’accident.

³Lorsque le Conseil fédéral fixe le montant maximal du gain assuré au sens de l’art. 18 LPGA³³, il désigne les gains accessoires et les prestations de remplacement qui en font partie.³⁴ Ce faisant, il veille à ce que, en règle générale, au moins 92 %, mais pas plus de 96 % des travailleurs assurés soient couverts pour le gain intégral. Il édicte des prescriptions sur le gain assuré pris en considération dans des cas spéciaux, notamment:

a.

lorsque l’assuré a droit pendant une longue période aux indemnités journalières;

b.

en cas de maladie professionnelle;

c.

lorsque l’assuré ne gagne pas, ou pas encore, le salaire usuel dans sa profession;

d.

lorsque l’assuré est occupé de manière irrégulière.

¹L’assuré totalement ou partiellement incapable de travailler (art. 6 LPGA³⁵) à la suite d’un accident a droit à une indemnité journalière.³⁶

²Le droit à l’indemnité journalière naît le troisième jour qui suit celui de l’accident. Il s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède.

³L’indemnité journalière de l’assurance-accidents n’est pas allouée s’il existe un droit à une indemnité journalière de l’assurance-invalidité ou à une allocation de maternité, d’allocation à l’autre parent, de prise en charge ou d’adoption selon la loi du 25 septembre 1952 sur les allocations pour perte de gain³⁷.³⁸

⁴L’indemnité journalière est versée aux personnes au chômage nonobstant les délais d’attente (art. 18, al. 1, LACI³⁹) ou les jours de suspension (art. 30 LACI).⁴⁰

⁵Les personnes visées à l’art. 1a, al. 1, let. c, qui reçoivent une rente conformément à l’art. 22^bis, al. 5, LAI⁴¹ en relation avec l’art. 28 LAI n’ont pas droit à une indemnité journalière.⁴²

¹L’indemnité journalière correspond, en cas d’incapacité totale de travail (art. 6 LPGA⁴³), à 80 % du gain assuré.⁴⁴ Si l’incapacité de travail n’est que partielle, l’indemnité journalière est réduite en conséquence.

²Pour les personnes au chômage, l’indemnité journalière correspond à l’indemnité nette de l’assurance-chômage visée aux art. 22 et 22a LACI⁴⁵, calculée par jour civil.⁴⁶

³…⁴⁷

⁴Le montant de l’indemnité journalière versée aux personnes visées à l’art. 1a, al. 1, let. c, correspond au montant net de l’indemnité journalière versée par l’assurance-invalidité.⁴⁸

¹Si l’assuré est invalide (art. 8 LPGA⁵⁰) à 10 % au moins par suite d’un accident, il a droit à une rente d’invalidité, pour autant que l’accident soit survenu avant l’âge de référence⁵¹.⁵²

²Le Conseil fédéral règle l’évaluation du degré de l’invalidité dans des cas spéciaux. Il peut à cette occasion déroger à l’art. 16 LPGA.

¹Le droit à la rente prend naissance dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme. Le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. …⁵³.

²Le droit à la rente s’éteint lorsque celle-ci est remplacée en totalité par une indemnité en capital, lorsqu’elle est rachetée ou lorsque l’assuré décède. …⁵⁴.

³Le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées sur la naissance du droit aux rentes lorsque l’on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré, mais que la décision de l’assurance-invalidité quant à la réadaptation professionnelle intervient plus tard.

¹La rente d’invalidité s’élève à 80 % du gain assuré, en cas d’invalidité totale; si l’invalidité n’est que partielle, la rente est diminuée en conséquence.

²Si l’assuré a droit à une rente de l’assurance-invalidité ou à une rente de l’assurance-vieillesse et survivants, une rente complémentaire lui est allouée; celle-ci correspond, en dérogation à l’art. 69 LPGA⁵⁵, à la différence entre 90 % du gain assuré et la rente de l’assurance-invalidité ou de l’assurance-vieillesse et survivants, mais au plus au montant prévu pour l’invalidité totale ou partielle.⁵⁶ La rente complémentaire est fixée lorsqu’elle est en concours pour la première fois avec une rente de l’assurance-invalidité ou de l’assurance-vieillesse et survivants. Elle est adaptée lorsque la rente de l’assurance-vieillesse et survivants est modifiée à la suite d’un ajournement ou d’un versement anticipé, ou lorsque les parts de rente de l’assurance-invalidité ou de l’assurance-vieillesse et survivants accordées pour les membres de la famille sont modifiées.⁵⁷

^2bisL’al. 2 est applicable également lorsque l’assuré a droit à une rente de même nature servie par une assurance sociale étrangère.⁵⁸

^2terLorsque l’assuré atteint l’âge de référence, la rente d’invalidité visée à l’al. 1 et la rente complémentaire visée à l’al. 2, allocations de renchérissement comprises, sont réduites comme suit, en dérogation à l’art. 69 LPGA, pour chaque année entière comprise entre le jour où il a eu 45 ans et le jour où l’accident est survenu:

a.

pour un taux d’invalidité de 40 % ou plus: de 2 points de pourcentage, mais de 40 % au plus;

b.

pour un taux d’invalidité inférieur à 40 %: de 1 point de pourcentage, mais de 20 % au plus.⁵⁹

^2quaterPour les conséquences des rechutes et séquelles tardives, les réductions prévues à l’al. 2^ter s’appliquent également si l’accident est survenu avant que l’assuré ait atteint l’âge de 45 ans, pour autant que l’incapacité de travail liée aux rechutes ou aux séquelles tardives soit intervenue après que l’assuré a atteint l’âge de 60 ans.⁶⁰

³Le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées, notamment sur le calcul des rentes complémentaires dans les cas spéciaux.

¹Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13) sont accordées à son bénéficiaire dans les cas suivants:

a.

lorsqu’il souffre d’une maladie professionnelle;

b.

lorsqu’il souffre d’une rechute ou de séquelles tardives et que des mesures médicales amélioreraient notablement sa capacité de gain ou empêcheraient une notable diminution de celle-ci;

c.

lorsqu’il a besoin de manière durable d’un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain;

d.

lorsqu’il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration.

²L’assureur peut ordonner la reprise du traitement médical. …⁶¹.

³En cas de rechute et de séquelles tardives et, de même, si l’assureur ordonne la reprise du traitement médical, le bénéficiaire de la rente peut prétendre non seulement à la rente, mais aussi aux prestations pour soins et au remboursement de frais (art. 10 à 13).⁶² Si le gain de l’intéressé diminue pendant cette période, celui-ci a droit à une indemnité journalière dont le montant est calculé sur la base du dernier gain réalisé avant le nouveau traitement médical.

En dérogation à l’art. 17, al. 1, LPGA⁶⁴, la rente ne peut plus être révisée à compter du mois au cours duquel l’ayant droit perçoit de manière anticipée la totalité de sa rente de vieillesse en vertu de l’art. 40, al. 1, de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants (LAVS)⁶⁵, mais au plus tard lorsqu’il atteint l’âge de référence fixé à l’art. 21, al. 1, LAVS.

¹Lorsqu’on peut déduire de la nature de l’accident et du comportement de l’assuré que ce dernier recouvrera sa capacité de gain s’il reçoit une indemnité unique, les prestations cessent d’être allouées et l’assuré reçoit une indemnité en capital d’un montant maximum de trois fois le gain annuel assuré.

²Exceptionnellement, une indemnité en capital peut être allouée alors qu’une rente réduite continue à être versée.

¹Si, par suite de l’accident, l’assuré souffre d’une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique, il a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l’intégrité.⁶⁶

²L’indemnité est fixée en même temps que la rente d’invalidité ou, si l’assuré ne peut prétendre une rente, lorsque le traitement médical est terminé. Le Conseil fédéral peut fixer la naissance du droit à un autre moment dans les cas spéciaux, notamment en cas d’atteinte à la santé liée à l’inhalation de fibres d’amiante.⁶⁷

¹L’indemnité pour atteinte à l’intégrité est allouée sous forme de prestation en capital. Elle ne doit pas excéder le montant maximum du gain annuel assuré à l’époque de l’accident et elle est échelonnée selon la gravité de l’atteinte à l’intégrité.

²Le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées sur le calcul de l’indemnité.

¹En cas d’impotence (art. 9 LPGA⁶⁸), l’assuré a droit à une allocation pour impotent.⁶⁹

²…⁷⁰

L’allocation pour impotent est fixée selon le degré d’impotence. Son montant mensuel atteint au moins le double du salaire journalier assuré maximum et au plus le sextuple de celui-ci. L’art. 22 est applicable par analogie à la révision de l’allocation pour impotent (art. 17 LPGA⁷¹).⁷²

Lorsque l’assuré décède des suites de l’accident, le conjoint survivant et les enfants ont droit à des rentes de survivants.

¹Le conjoint survivant a droit à une rente ou à une indemnité en capital.

²…⁷³

³Le conjoint survivant a droit à une rente lorsque, au décès de son conjoint, il a des enfants ayant droit à une rente ou vit en ménage commun avec d’autres enfants auxquels ce décès donne droit à une rente ou lorsqu’il est invalide aux deux tiers au moins ou le devient dans les deux ans qui suivent le décès du conjoint. La veuve a en outre droit à une rente lorsque, au décès du mari, elle a des enfants qui n’ont plus droit à une rente ou si elle a accompli sa 45^e année; elle a droit à une indemnité en capital lorsqu’elle ne remplit pas les conditions d’octroi d’une rente.

⁴Le conjoint divorcé est assimilé à la veuve ou au veuf lorsque l’assuré victime de l’accident était tenu à aliments envers lui.

⁵…⁷⁴

⁶Le droit à la rente prend naissance le mois qui suit le décès de l’assuré ou lorsque le conjoint survivant devient invalide aux deux tiers au moins. Il s’éteint par le remariage ou le décès de l’ayant droit ou par le rachat de la rente. …⁷⁵.

¹Les enfants de l’assuré décédé ont droit à une rente d’orphelin. S’ils ont perdu un de leurs parents, ils ont droit à une rente d’orphelin de père ou de mère; si les deux parents sont morts ou si le parent survivant décède par la suite ou si la filiation n’existait qu’à l’égard de l’assuré décédé, ils ont droit à une rente d’orphelin de père et de mère.

²Le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées sur le droit aux rentes pour les enfants recueillis et dans les cas où l’assuré décédé était tenu au versement d’une pension alimentaire.

³Le droit à la rente prend naissance le mois qui suit le décès de l’assuré ou celui du parent qui a survécu. Il s’éteint par l’accomplissement de la 18^e année, par le décès de l’orphelin ou par le rachat de la rente.⁷⁶ Pour les enfants qui font un apprentissage ou des études, le droit à la rente dure jusqu’à la fin de l’apprentissage ou des études, mais au plus tard jusqu’à l’âge de 25 ans révolus. …⁷⁷.

¹Les rentes de survivants se montent, en pour-cent du gain assuré:

[tab]

pour les veuves et les veufs: à 40 %,

[tab]

pour les orphelins de père ou de mère: à 15 %,

[tab]

pour les orphelins de père et de mère: à 25 %.

[tab]

En cas de concours de plusieurs survivants à 70 % au plus et en tout.

²La rente de survivant versée au conjoint divorcé s’élève à 20 % du gain assuré, mais au plus à la contribution d’entretien qui est due.

³Les rentes sont proportionnellement réduites lorsqu’elles représentent plus de 70 % du gain assuré pour le conjoint survivant et les enfants ou plus de 90 % lorsqu’il existe en outre une rente pour conjoint divorcé. L’extinction de la rente d’un de ces survivants profite aux autres, proportionnellement et dans la limite de leurs droits.

⁴Si les survivants ont droit à des rentes de l’assurance-vieillesse et survivants ou de l’assurance-invalidité, l’assurance-accidents leur alloue une rente complémentaire dont le montant correspond, en dérogation à l’art. 69 LPGA⁷⁸ à la différence entre 90 % du gain assuré et la rente de l’assurance-vieillesse et survivants ou de l’assurance-invalidité, mais au plus au montant prévu à l’al. 1.⁷⁹ La rente complémentaire allouée au conjoint divorcé correspond à la différence entre la pension alimentaire due et la rente de l’assurance-vieillesse et survivants, mais au plus au montant prévu à l’al. 2. La rente complémentaire est fixée lorsqu’elle est en concours pour la première fois avec une rente de l’assurance-invalidité ou de l’assurance-vieillesse et survivants. Elle est adaptée lorsque la rente de l’assurance-vieillesse et survivants est modifiée à la suite d’un ajournement ou d’un versement anticipé, ou lorsque le cercle des bénéficiaires de rentes de l’assurance-vieillesse et survivants ou de l’assurance-invalidité est modifié.⁸⁰

^4bisL’al. 4 est applicable également lorsque l’assuré a droit à une rente de même nature servie par une assurance sociale étrangère.⁸¹

⁵Le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées sur le calcul des rentes complémentaires ainsi que des rentes pour orphelins de père et de mère lorsque les parents étaient tous deux assurés.

L’indemnité en capital allouée à la veuve ou à l’épouse divorcée correspond:

a.

lorsque le mariage a duré moins d’une année, au montant simple,

b.

lorsque le mariage a duré au moins une année mais moins de cinq ans, au triple,

c.

lorsque le mariage a duré plus de cinq ans, au quintuple de la rente annuelle.

Si le droit du conjoint survivant est éteint par remariage et si cette nouvelle union est dissoute par divorce ou annulation moins de dix ans après sa conclusion, le droit à la rente renaît dès le mois suivant.

¹Les bénéficiaires de rentes d’invalidité et de survivants reçoivent des allocations pour compenser le renchérissement. Celles-ci font partie intégrante de la rente.

²Le Conseil fédéral fixe les allocations en se fondant sur l’indice suisse des prix à la consommation. Les rentes sont adaptées au même terme que les rentes de l’assurance-vieillesse et survivants.⁸²

¹ L’assureur peut racheter en tout temps, à la valeur qu’elle a au moment du rachat, une rente d’invalidité ou de survivant lorsque son montant mensuel n’atteint pas la moitié du gain journalier maximum assuré. Les rentes de survivants sont comptées à leur montant total. Dans les autres cas, le rachat de la rente ne peut avoir lieu qu’avec le consentement de l’ayant droit et s’il est patent que ses intérêts sont sauvegardés à long terme.

²Le rachat de la rente éteint les droits nés de l’accident. Toutefois, si l’invalidité imputable à l’accident s’accroît dans une mesure importante après le rachat de la rente, l’assuré peut prétendre une rente d’invalidité correspondant à cet accroissement. Toutefois, si l’invalidité imputable à l’accident s’accroît dans une mesure importante après le rachat de la rente, l’assuré peut prétendre à une rente d’invalidité correspondant à cet accroissement.⁸³ Le rachat d’une rente d’invalidité est sans effet sur le droit à une rente de survivants.

¹Les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident.

²Les rentes d’invalidité, les indemnités pour atteinte à l’intégrité ainsi que les rentes de survivants sont réduites de manière équitable lorsque l’atteinte à la santé ou le décès ne sont que partiellement imputables à l’accident. Toutefois, en réduisant les rentes, on ne tiendra pas compte des états antérieurs qui ne portaient pas atteinte à la capacité de gain.

¹Si l’assuré a provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé ou le décès, aucune prestation d’assurance n’est allouée, sauf l’indemnité pour frais funéraires.

²Si l’assuré a provoqué l’accident par une négligence grave, les indemnités journalières versées pendant les deux premières années qui suivent l’accident sont, en dérogation à l’art. 21, al. 1, LPGA⁸⁶, réduites dans l’assurance des accidents non professionnels. La réduction ne peut toutefois excéder la moitié du montant des prestations lorsque l’assuré doit, au moment de l’accident, pourvoir à l’entretien de proches auxquels son décès ouvrirait le droit à des rentes de survivants.⁸⁷

³Si l’assuré a provoqué l’accident en commettant, non intentionnellement, un crime ou un délit, les prestations en espèces peuvent, en dérogation à l’art. 21, al. 1, LPGA, être réduites ou, dans les cas particulièrement graves, refusées. Si l’assuré doit, au moment de l’accident, pourvoir à l’entretien de proches auxquels son décès ouvrirait le droit à une rente de survivants, les prestations en espèces sont réduites au plus de moitié. S’il décède des suites de l’accident, les prestations en espèces pour les survivants peuvent, en dérogation à l’art. 21, al. 2, LPGA, aussi être réduites au plus de moitié.⁸⁸

Le Conseil fédéral peut désigner les dangers extraordinaires et les entreprises téméraires qui motivent dans l’assurance des accidents non professionnels le refus de toutes les prestations ou la réduction des prestations en espèces. La réglementation des cas de refus ou de réduction peut déroger à l’art. 21, al. 1 à 3, LPGA⁹¹.

En cas de subrogation au sens des art. 72 à 75 LPGA⁹⁴, l’art. 73, al. 2, LPGA, est également applicable si la réduction est opérée conformément aux art. 37, al. 2 et 3, ou 39 de la présente loi, dans la mesure où la réduction a été opérée parce que l’accident a été causé par la faute de l’assuré.

¹Le travailleur assuré doit aviser sans retard son employeur ou l’assureur de tout accident qui nécessite un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Si l’assuré décède des suites de l’accident, cette obligation incombe aux survivants qui ont droit à des prestations.

²L’employeur doit aviser sans retard l’assureur dès qu’il apprend qu’un assuré de son entreprise a été victime d’un accident qui nécessite un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 6 LPGA⁹⁷) ou le décès.⁹⁸

^2bisLa personne au chômage doit aviser sans retard l’organe compétent de l’assurance-chômage ou son assureur-accidents lorsqu’elle est victime d’un accident. Si l’assuré décède des suites de l’accident, cette obligation incombe aux survivants ayant droit à des prestations.⁹⁹

³L’assuré exerçant une activité lucrative indépendante doit aviser sans retard l’assureur de tout accident qui nécessite un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Si l’assuré décède des suites de l’accident, cette obligation incombe aux survivants ayant droit à des prestations.

^3bisLa personne visée à l’art. 1a, al. 1, let. c, doit aviser sans retard l’office AI ou la CNA lorsqu’elle est victime d’un accident. Si l’assuré décède des suites de l’accident, cette obligation incombe aux survivants ayant droit à des prestations.¹⁰⁰

¹Le retard inexcusable de l’avis d’accident, dû à l’assuré ou à ses survivants, peut entraîner, s’il en résulte des complications importantes pour l’assureur, une privation de la moitié au plus des prestations en espèces pour le temps précédant l’avis.

²L’assureur peut réduire de moitié toute prestation si, par suite d’un retard inexcusable dû à l’assuré ou à ses survivants, il n’a pas été avisé dans les trois mois de l’accident ou du décès de l’assuré; il peut refuser la prestation lorsqu’une fausse déclaration d’accident lui a été remise intentionnellement.

³Si l’employeur omet de manière inexcusable de déclarer l’accident, il peut être tenu pour responsable par l’assureur des conséquences pécuniaires qui en résultent.

Le Conseil fédéral détermine les conditions auxquelles l’assureur peut ordonner, en cas de décès de l’assuré, une autopsie ou une mesure analogue. L’autopsie ne peut être ordonnée si les proches parents s’y opposent ou si elle est contraire à une déclaration du défunt.

¹L’assureur peut prendre les mesures qu’exige le traitement approprié de l’assuré en tenant compte équitablement des intérêts de celui-ci et de ses proches.

²…¹⁰²

Les assureurs peuvent confier le versement des indemnités journalières à l’employeur.

Les créances découlant de la présente loi et les créances en restitution de rentes et d’indemnités journalières de l’assurance-vieillesse et survivants, de l’assurance-invalidité, de l’assurance militaire, de l’assurance-chômage et de l’assurance-maladie, ainsi que de prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité peuvent être compensées avec des prestations échues.