II. Les mesures médicales

¹L’assuré a droit, jusqu’à ce qu’il atteigne l’âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l’école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d’exercer une activité lucrative ou d’accomplir ses travaux habituels.

²L’assuré qui accomplit une mesure d’ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c au moment d’atteindre l’âge de 20 ans a droit à des mesures médicales de réadaptation visant directement la réadaptation à la vie professionnelle jusqu’à la fin de la mesure d’ordre professionnel, mais au plus tard jusqu’à ce qu’il atteigne l’âge de 25 ans.

³Les mesures médicales de réadaptation doivent être de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de l’assuré à fréquenter l’école, à suivre une formation, à exercer une activité lucrative ou à accomplir ses travaux habituels, ou être de nature à prévenir une diminution notable de cette capacité. Le droit à ces mesures n’existe que si le médecin traitant spécialisé a posé un pronostic favorable tenant compte de la gravité de l’infirmité.

¹Les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA¹¹²).

²Les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:

a.

font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste;

b.

engendrent une atteinte à la santé;

c.

présentent un certain degré de gravité;

d.

nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et

e.

peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14.

³L’al. 2, let. e, ne s’applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

¹Les mesures médicales comprennent:

a.

les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:

1.

des médecins,

2.

des chiropraticiens,

3.

des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien;

b.

les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire;

c.

les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;

d.

les mesures de réhabilitation effectuées ou prescrites par un médecin;

e.

le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune;

f.

les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. c;

g.

les frais de transport médicalement nécessaires.

²Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques; dans le cas des maladies rares, la fréquence de l’apparition d’une maladie est prise en considération.

³L’assurance ne prend pas en charge la logopédie.

⁴Pour décider si le traitement sera dispensé sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier, l’assurance tient équitablement compte des propositions du médecin traitant et des conditions personnelles de l’assuré.

¹Les frais des traitements entrepris de manière stationnaire au sens de l’art. 14, al. 1, dans un hôpital admis en vertu de l’art. 39 LAMal¹¹⁵ sont pris en charge à hauteur de 80 % par l’assurance et de 20 % par le canton de résidence de l’assuré. Le canton de résidence verse sa part directement à l’hôpital.¹¹⁶

²Le droit de recours visé à l’art. 72 LPGA¹¹⁷ s’applique par analogie au canton de résidence pour les contributions que celui-ci a versées en vertu de l’al. 1.¹¹⁸

¹Le Conseil fédéral détermine:

a.

les conditions auxquelles doivent satisfaire les mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12, al. 3;

b.

les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13;

c.

les prestations de soins dont le coût est pris en charge.

²Il peut prévoir la prise en charge du coût de mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 qui ne répondent pas aux principes fixés à l’art. 14, al. 2, si ces mesures sont nécessaires à la réadaptation. Il détermine la nature et l’étendue des mesures.

³Il peut régler le remboursement des médicaments:

a.

qui sont utilisés:

1.

pour d’autres indications que celles autorisées par l’Institut suisse des produits thérapeutiques dans l’information professionnelle, ou

2.

en dehors du domaine d’indication fixé dans la liste des spécialités ou dans la liste établie en vertu de l’al. 5;

b.

qui sont autorisés en Suisse, mais ne figurent pas dans la liste des spécialités ou dans la liste établie en vertu de l’al. 5, ou

c.

qui ne sont pas autorisés en Suisse.

⁴Il peut déléguer au Département fédéral de l’intérieur (DFI) ou à l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) les compétences visées aux al. 1 à 3.

⁵L’office fédéral compétent dresse une liste des médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 13, y compris les prix maximaux de la prise en charge, pour autant que ces médicaments ne figurent pas sur la liste des spécialités visée à l’art. 52, al. 1, let. b, LAMal¹²⁰.