VII. Libre choix de l’assuré, collaboration, tarifs et tribunaux arbitraux

¹L’assuré a le libre choix entre les médecins, dentistes, chiropraticiens et pharmaciens qui sont autorisés, conformément à la loi du 23 juin 2006 sur les professions médicales¹⁸⁵, à exercer leur profession sous leur propre responsabilité professionnelle ou qui exercent leur profession dans le service public sous leur propre responsabilité professionnelle.¹⁸⁶

²…¹⁸⁷

³Les médecins porteurs du diplôme fédéral qui sont autorisés par un canton à dispenser les médicaments sont assimilés, dans les limites de cette autorisation, aux pharmaciens désignés à l’al. 1.

⁴…¹⁸⁸

¹L’assuré peut choisir librement le personnel paramédical, les établissements et les ateliers ou encore les entreprises présentes sur le marché ordinaire du travail qui mettent en œuvre des mesures de réadaptation et les fournisseurs de moyens auxiliaires, pour autant qu’ils satisfassent aux prescriptions cantonales et aux exigences de l’assurance.¹⁹⁰

²Le Conseil fédéral peut, après avoir entendu les cantons et les associations intéressées, établir des prescriptions suivant lesquelles les personnes et établissements indiqués à l’al. 1 sont autorisés à exercer leur activité à la charge de l’assurance.

¹ L’OFAS est autorisé à conclure des conventions avec le corps médical, avec les associations des professions médicales et paramédicales ainsi qu’avec les établissements et les ateliers qui appliquent les mesures d’instruction et de réadaptation, afin de régler leur collaboration avec les organes de l’assurance ainsi que les tarifs.

²Le Conseil fédéral peut établir les principes à respecter pour que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée, ainsi que les principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

³En l’absence de convention, le Conseil fédéral peut fixer les montants maximaux des frais des mesures de réadaptation qui sont pris en charge.

⁴Les tarifs attribuant des points aux prestations ou aux forfaits liés aux prestations doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme pour l’ensemble de la Suisse. Si les parties ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral en fixe une.

⁵Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s’avère inappropriée et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision de la structure.

⁶Si aucune convention n’est conclue en application de l’al. 1, le DFI rend, sur proposition de l’OFAS ou du fournisseur de prestations, une décision sujette à recours afin de régler la collaboration des intéressés ainsi que les tarifs.

⁷Lorsque les fournisseurs de prestations et l’OFAS ne parviennent pas à s’entendre sur le renouvellement d’une convention tarifaire, le DFI peut la prolonger d’une année. Si aucune convention n’est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés.

⁸Les fournisseurs de prestations et leurs fédérations ainsi que l’organisation visée à l’art. 47a LAMal¹⁹² sont tenus de communiquer gratuitement au Conseil fédéral, sur demande, les données nécessaires à l’exercice des tâches visées aux al. 3 à 5. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur le traitement des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.¹⁹³

⁹En cas de manquement à l’obligation de communiquer les données prévue à l’al. 8, le DFI peut prononcer des sanctions à l’encontre des fournisseurs de prestations et des fédérations concernés ainsi qu’à l’encontre de l’organisation visée à l’art. 47a LAMal. Les sanctions sont les suivantes:

a.

l’avertissement;

b.

une amende de 20 000 francs au plus.¹⁹⁴

¹La rémunération des prestations allant au-delà des prestations exigées par l’intérêt de l’assuré et par le but des mesures médicales peut être refusée. L’office AI peut exiger du fournisseur de mesures médicales qu’il restitue les sommes reçues à tort sur la base de la présente loi.

²Le fournisseur de mesures médicales doit répercuter sur l’office AI les avantages directs ou indirects qu’il perçoit:

a.

d’un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;

b.

de personnes ou d’institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.

³S’il ne répercute pas cet avantage, l’office AI peut en exiger la restitution.

¹Le fournisseur de prestations doit remettre à l’office AI une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications dont il a besoin pour vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. L’assuré reçoit une copie de la facture.

²En cas de rémunération par forfaits, les bases de calcul, en particulier les diagnostics et les procédures, doivent apparaître sur la facture.

Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi.

¹Les litiges entre l’assurance et les fournisseurs de prestations sont jugés par les tribunaux arbitraux désignés par les cantons.

²Est compétent le tribunal arbitral du canton dans lequel le fournisseur de prestations a une installation permanente ou exerce sa profession.

³Le canton peut confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances.

⁴Le tribunal arbitral se compose d’un président neutre et d’un nombre égal de représentants de chacune des parties concernées. Lorsque les tâches du tribunal arbitral sont confiées au tribunal cantonal des assurances, celui-ci est complété par un nombre égal de représentants de chacune des parties.

⁵À moins que le litige n’ait déjà été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention, le tribunal arbitral ne peut en être saisi sans procédure de conciliation préalable.

⁶Les jugements doivent être notifiés par écrit aux parties avec indication des motifs et des voies de droit.

⁷Pour le reste les cantons règlent la procédure.

¹Les fournisseurs de prestations ou leurs fédérations et l’OFAS prévoient des mesures de gestion des coûts dans des conventions dont la validité s’étend à toute la Suisse, conformément à l’art. 27, al. 1.

²Les mesures doivent au moins prévoir, pour chaque domaine pertinent pour la catégorie de fournisseurs de prestations concernée:

a.

une surveillance de l’évolution quantitative des diverses positions prévues pour les prestations;

b.

une surveillance de l’évolution des coûts facturés.

³Les conventions doivent prévoir des règles correctrices en cas d’augmentation injustifiée des quantités ou des coûts par rapport à une période définie dans la convention. Elles doivent également mentionner les facteurs qui peuvent expliquer une augmentation des quantités et des coûts, mais qui échappent à l’influence des fournisseurs de prestations et de l’assurance.

⁴Le Conseil fédéral peut définir les domaines visés à l’al. 2.

⁵Si les fournisseurs de prestations ou leurs fédérations et l’OFAS ne peuvent s’entendre sur les mesures de gestion des coûts visées à l’al. 1, le Conseil fédéral fixe ces mesures. Les fournisseurs de prestations et leurs fédérations sont tenus de communiquer gratuitement au Conseil fédéral, sur demande, les informations nécessaires pour fixer les mesures.

⁶En cas de manquement à l’obligation de communiquer les informations prévue à l’al. 5, le DFI peut prononcer des sanctions à l’encontre des fournisseurs de prestations et des fédérations concernés. Les sanctions sont les suivantes:

a.

l’avertissement;

b.

une amende de 20 000 francs au plus.

⁷Tous les fournisseurs de prestations et l’OFAS sont tenus de respecter les mesures de gestion des coûts convenues conformément à l’al. 1 ou fixées en vertu de l’al. 5 pour le domaine en question.