Titre 4 Droit régissant les activités dans le domaine médical et les tarifs

¹Les assureurs garantissent aux assurés des soins suffisants, de qualité et appropriés, au coût le plus avantageux possible.

²Le traitement et les moyens auxiliaires sont appropriés lorsque, en fonction des circonstances concrètes du cas d’espèce, ils sont adéquats et propres à atteindre le but légal dans un rapport coût-bénéfice raisonnable.

¹Sont réputés hôpitaux les établissements suisses ou leurs divisions qui, placés sous direction médicale permanente et disposant d’un personnel soignant spécialement formé et d’installations médicales appropriées, servent au traitement hospitalier de maladies et de suites d’accidents ou aux mesures hospitalières de réadaptation médicale.

²Sont réputés établissements de cure les institutions qui, placées sous direction médicale et disposant d’un personnel spécialement formé et d’installations appropriées, servent au traitement complémentaire ou à une cure.

³L’assuré peut, dans les limites des art. 48 et 54 LAA, choisir librement l’un des hôpitaux ou établissements de cure avec lesquels une convention sur la collaboration et les tarifs a été passée.

Les art. 44, et 46 à 54 de l’ordonnance du 27 juin 1995¹³¹ sur l’assurance-maladie s’appliquent également au droit des chiropraticiens, des personnes prodiguant des soins sur prescription médicale et des organisations qui les emploient (personnel paramédical) et des laboratoires de pratiquer à la charge de l’assurance-accidents.¹³²

Le DFI¹³³ peut désigner d’autres professions paramédicales qui, dans les limites d’une autorisation cantonale, peuvent être exercées à la charge de l’assurance-accidents.

¹Les fournisseurs de prestations doivent indiquer dans leurs factures:

a.

les dates de traitement;

b.

les prestations fournies, détaillées comme le prévoit le tarif qui leur est applicable;

c.

le diagnostic.

²Les prestations prises en charge par l’assurance-accidents doivent être clairement distinguées des autres prestations dans la facture.

³Pour les analyses, la facture remise au débiteur de la rémunération est établie exclusivement par le laboratoire qui a effectué les analyses.¹³⁶

¹Sont applicables par analogie pour la fixation des tarifs:

a.

l’art. 43, al. 2 et 3, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)¹³⁸;

b.

l’art 49, al 1 et 3 à 6 LAMal.

²Les tarifs sont calculés en fonction de critères d’économie d’entreprise, tout en veillant à une structure adéquate des tarifs. Le tarif couvre au plus les coûts de la prestation qui sont justifiés de manière transparente et les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations.

L’ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie¹⁴⁰ s’applique par analogie aux hôpitaux et établissements de cure mentionnés à l’art. 56, al. 1, LAA. Les services spécialisés compétents de la Confédération, l’association Commission des tarifs médicaux LAA ainsi que les partenaires tarifaires ont accès aux documents.

¹Pour la rémunération du traitement ambulatoire, les assureurs concluent avec les personnes exerçant une activité dans le domaine médical, le personnel paramédical, les hôpitaux et les établissements de cure, ainsi que les entreprises de transport et de sauvetage, des conventions de portée nationale qui règlent la collaboration et les tarifs. Les tarifs à la prestation sont basés sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse.

²Le délai de dénonciation des conventions sur la collaboration et les tarifs est d’au moins six mois.

³Les art. 59f, 59h et 59i de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie¹⁴² sont applicables par analogie à la communication des données au sens de l’art. 56, al. 3^bis, LAA, ainsi qu’à leur transmission, leur sécurité et leur conservation.¹⁴³

¹ Pour la rémunération du traitement, de la nourriture et du logement dans la division commune d’un hôpital, les assureurs concluent des conventions sur la collaboration et les tarifs et conviennent de forfaits avec les hôpitaux. Les forfaits sont liés aux prestations et doivent être basés sur les structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Les tarifs hospitaliers s’alignent sur l’indemnisation des hôpitaux qui fournissent les prestations de manière efficiente et dans la qualité requise à un prix avantageux.

²Les partenaires contractuels peuvent convenir que certaines prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément.

³Les rémunérations visées aux al. 1 et 2 sont prises en charge à 100 % par les assureurs.

⁴Le délai de dénonciation des conventions sur la collaboration et les tarifs est d’au moins six mois.

¹…¹⁴⁵

²Les assureurs remboursent les médicaments, les spécialités pharmaceutiques et les analyses de laboratoire d’après les listes qui ont été établies conformément à l’art. 52, al. 1, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie¹⁴⁶ (LAMal).¹⁴⁷

³Le DFI peut établir un tarif pour le remboursement des moyens et appareils servant à la guérison.