Abis. Mesures médicales

¹Sont considérées comme mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI notamment les traitements chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques. Elles visent directement la réadaptation au sens de l’art. 12, al. 3, LAI une fois l’affection en tant que telle traitée et l’état de santé stabilisé.

²Les mesures médicales de réadaptation qui ne répondent pas aux principes de l’art. 14, al. 2, LAI peuvent aussi être prises en charge par l’assurance-invalidité:

a.

s’il s’agit d’un cas présentant un potentiel de réadaptation particulièrement élevé, et

b.

si les mesures de réadaptation permettent de réaliser des économies supérieures aux coûts des mesures médicales de réadaptation.

³Une mesure médicale de réadaptation doit être demandée auprès de l’office AI compétent avant le début du traitement au sens de l’art. 12 LAI. L’art. 48 LAI demeure réservé. Un pronostic favorable concernant la réadaptation, établi avant le début du traitement par le médecin traitant spécialisé, doit être joint à la demande.

⁴La nature, la durée et l’étendue d’une mesure médicale de réadaptation sont fixées dans la décision d’octroi, de même que le fournisseur de prestations. La durée ne peut pas dépasser deux ans. La mesure médicale de réadaptation peut être prolongée.

¹Les mesures d’ordre professionnel visées aux art. 15 à 18c LAI sont considérées comme pas encore terminées au sens de l’art. 12, al. 2, LAI:

a.

lorsqu’une nouvelle mesure d’ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c LAI a été octroyée avant la fin de la précédente, ou

b.

lorsqu’une autre mesure d’ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c LAI est prévisible et que le potentiel de réadaptation de l’assuré n’est pas encore épuisé.

²Si aucune mesure d’ordre professionnel au sens de l’al. 1, let. b, n’est octroyée dans les six mois suivant l’achèvement ou l’interruption de la dernière mesure d’ordre professionnel, les coûts des mesures médicales de réadaptation peuvent être pris en charge pendant six mois au plus après l’achèvement ou l’interruption de la dernière mesure d’ordre professionnel.

Les notions suivantes au sens de l’art. 12 LAI sont précisées comme suit:

a.

formation professionnelle initiale: toute formation professionnelle initiale, qu’elle soit ou non financée par l’assurance-invalidité;

b.

capacité à fréquenter l’école: capacité à fréquenter une école ordinaire, une école spéciale ou une école privée;

c.

capacité à exercer une activité lucrative: capacité à exercer un emploi sur les marchés primaire ou secondaire du travail.

¹Les notions suivantes au sens de l’art. 13, al. 2, LAI sont précisées comme suit:

a.

malformation congénitale: malformation d’organes ou de membres présente à la naissance;

b.

maladie génétique: affection due à une modification du patrimoine génétique, soit une mutation ou une anomalie génétique;

c.

affection prénatale et périnatale: affection qui existait déjà au moment de la naissance ou qui est apparue au plus tard sept jours après;

d.

affection qui engendre une atteinte à la santé: affection entraînant des limitations ou des troubles fonctionnels physiques ou mentaux;

e.

affection qui présente un certain degré de gravité: affection qui, sans traitement, entraîne des limitations fonctionnelles durables ne pouvant plus être complètement corrigées;

f.

traitement de longue durée: traitement durant plus d’une année;

g.

traitement complexe: traitement nécessitant l’intervention commune d’au moins deux disciplines médicales;

h.

affection qui peuvent être traitées: affection dont l’évolution peut être influencée favorablement par les mesures médicales visées à l’art. 14 LAI pour le traitement de l’infirmité congénitale.

²La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale.

³Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant.

⁴La nature, la durée et l’étendue d’une mesure médicale au sens de l’art. 13 LAI sont fixées dans la décision d’octroi, de même que le fournisseur de prestations.

¹En vertu de l’art. 14^ter, al. 1, let. b, LAI, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI.

²Il peut édicter des prescriptions détaillées concernant la liste.

¹Le droit au traitement d’une infirmité congénitale s’ouvre avec la mise en œuvre de mesures médicales, mais au plus tôt après la naissance accomplie de l’enfant.

²Il s’éteint à la fin du mois au cours duquel l’assuré atteint l’âge de 20 ans.

¹Sont considérées comme prestations de soins fournies sous forme ambulatoire au sens de l’art. 14, al. 1, let. b, LAI les mesures prises par du personnel soignant à des fins d’évaluation, de conseil et de coordination ainsi que d’examen et de traitement de l’assuré.

²Les traitements effectués dans un hôpital ou un établissement médico-social (EMS) ne sont pas considérés comme des prestations de soins fournies sous forme ambulatoire au sens de l’art. 14, al. 1, let. b, LAI.

³Si l’état de santé de l’assuré nécessite une surveillance de longue durée dans le cadre de la mise en œuvre d’une mesure d’examen et de traitement, l’assurance-invalidité rembourse les prestations fournies par du personnel soignant jusqu’à 16 heures par jour. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) règle les cas dans lesquels un remboursement supplémentaire est indiqué.

⁴Le DFI édicte des dispositions d’exécution réglant le contenu et l’étendue des prestations de soins fournies sous forme ambulatoire.

¹ En vertu de l’art. 14^ter, al. 5, LAI, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) établit, après consultation de la Commission fédérale des médicaments au sens de l’art. 37e de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)²⁷, la liste des médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales (liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales).

²Un médicament est ajouté à la liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales:

a.

lorsqu’il est exclusivement indiqué pour le traitement des infirmités congénitales visées à l’art. 3^bis, al. 1, et

b.

lorsqu’il commence à être utilisé avant l’âge de 20 ans dans la plupart des cas.

³Les dispositions d’exécution de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)²⁸ concernant la liste des spécialités sont applicables par analogie, à moins que le présent règlement n’en dispose autrement.

⁴Si les conditions de l’entrée en matière sur une demande au sens de l’art. 69, al. 4, OAMal sont remplies avant que l’Institut suisse des produits thérapeutiques ne délivre l’autorisation définitive, l’OFSP rend sa décision concernant la demande dans un délai raisonnable une fois l’autorisation en question délivrée.

¹Si le prix de fabrique d’un médicament, sur la base duquel le prix maximum est fixé au moment de son ajout dans la liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales, dépasse de plus de 3 % le prix de fabrique calculé lors de l’examen du caractère économique, et si les recettes supplémentaires ainsi réalisées s’élèvent à 20 000 francs au moins, le titulaire de l’autorisation est tenu de reverser ses recettes supplémentaires au Fonds de compensation de l’AI visé à l’art. 79 LAI.

²Le titulaire de l’autorisation est en outre tenu de rembourser au Fonds de compensation de l’AI les recettes supplémentaires qu’il a obtenues:

a.

pendant la durée d’une procédure de recours, pour autant qu’il y ait une différence entre le prix applicable durant la procédure en question et le nouveau prix entré en force au terme de celle-ci, et que le titulaire de l’autorisation ait dégagé des recettes supplémentaires grâce à cette différence de prix;

b.

pendant les deux années suivant la baisse du prix de fabrique due à l’extension des indications ou à la modification de la limitation au sens de l’art. 65f, al. 2, 1^re phrase, OAMal³⁰, pour autant que le chiffre d’affaires supplémentaire effectivement réalisé ait été supérieur au chiffre d’affaires supplémentaire estimé lors de la baisse du prix.

L’OFSP peut facturer annuellement au Fonds de compensation de l’AI les coûts liés à la liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales qui ne sont pas couverts par des honoraires.

¹Pour autant qu’ils figurent sur les listes visées à l’art. 52, al. 1, LAMal³³, l’assurance-invalidité rembourse:

a.

les spécialités pharmaceutiques et les médicaments confectionnés, et

b.

les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale.

²Elle rembourse aussi:

a.

les médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3^sexies;

b.

les mesures diagnostiques servant au diagnostic ou au traitement d’une infirmité congénitale et de ses séquelles;

c.

les analyses de laboratoire, et

d.

les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.

¹Pour le remboursement des médicaments au sens de l’art. 14^ter, al. 3, LAI, les dispositions d’exécution de la LAMal³⁵ relatives au remboursement de médicaments dans des cas particuliers s’appliquent par analogie, à moins que le présent règlement n’en dispose autrement.

²L’office AI rend dans un délai raisonnable une décision concernant les demandes de remboursement des médicaments dans des cas particuliers. L’OFAS définit dans des directives les cas où il doit être préalablement consulté.

Lorsqu’un enfant au sens de l’art. 9, al. 3, let. b, LAI, est né invalide à l’étranger, l’assurance-invalidité prend à sa charge les prestations en cas d’infirmité congénitale de l’enfant pendant trois mois après la naissance dans la mesure où elle aurait été tenue de les accorder en Suisse.