Chapitre II Réadaptation

Il y a menace d’invalidité lorsqu’il est établi au degré de vraisemblance prépondérante que l’assuré perdra sa capacité de gain. Le moment auquel pourrait survenir l’incapacité de gain n’est pas déterminant.

¹Sont considérées comme mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI notamment les traitements chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques. Elles visent directement la réadaptation au sens de l’art. 12, al. 3, LAI une fois l’affection en tant que telle traitée et l’état de santé stabilisé.

²Les mesures médicales de réadaptation qui ne répondent pas aux principes de l’art. 14, al. 2, LAI peuvent aussi être prises en charge par l’assurance-invalidité:

a.

s’il s’agit d’un cas présentant un potentiel de réadaptation particulièrement élevé, et

b.

si les mesures de réadaptation permettent de réaliser des économies supérieures aux coûts des mesures médicales de réadaptation.

³Une mesure médicale de réadaptation doit être demandée auprès de l’office AI compétent avant le début du traitement au sens de l’art. 12 LAI. L’art. 48 LAI demeure réservé. Un pronostic favorable concernant la réadaptation, établi avant le début du traitement par le médecin traitant spécialisé, doit être joint à la demande.

⁴La nature, la durée et l’étendue d’une mesure médicale de réadaptation sont fixées dans la décision d’octroi, de même que le fournisseur de prestations. La durée ne peut pas dépasser deux ans. La mesure médicale de réadaptation peut être prolongée.

¹Les mesures d’ordre professionnel visées aux art. 15 à 18c LAI sont considérées comme pas encore terminées au sens de l’art. 12, al. 2, LAI:

a.

lorsqu’une nouvelle mesure d’ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c LAI a été octroyée avant la fin de la précédente, ou

b.

lorsqu’une autre mesure d’ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c LAI est prévisible et que le potentiel de réadaptation de l’assuré n’est pas encore épuisé.

²Si aucune mesure d’ordre professionnel au sens de l’al. 1, let. b, n’est octroyée dans les six mois suivant l’achèvement ou l’interruption de la dernière mesure d’ordre professionnel, les coûts des mesures médicales de réadaptation peuvent être pris en charge pendant six mois au plus après l’achèvement ou l’interruption de la dernière mesure d’ordre professionnel.

Les notions suivantes au sens de l’art. 12 LAI sont précisées comme suit:

a.

formation professionnelle initiale: toute formation professionnelle initiale, qu’elle soit ou non financée par l’assurance-invalidité;

b.

capacité à fréquenter l’école: capacité à fréquenter une école ordinaire, une école spéciale ou une école privée;

c.

capacité à exercer une activité lucrative: capacité à exercer un emploi sur les marchés primaire ou secondaire du travail.

¹Les notions suivantes au sens de l’art. 13, al. 2, LAI sont précisées comme suit:

a.

malformation congénitale: malformation d’organes ou de membres présente à la naissance;

b.

maladie génétique: affection due à une modification du patrimoine génétique, soit une mutation ou une anomalie génétique;

c.

affection prénatale et périnatale: affection qui existait déjà au moment de la naissance ou qui est apparue au plus tard sept jours après;

d.

affection qui engendre une atteinte à la santé: affection entraînant des limitations ou des troubles fonctionnels physiques ou mentaux;

e.

affection qui présente un certain degré de gravité: affection qui, sans traitement, entraîne des limitations fonctionnelles durables ne pouvant plus être complètement corrigées;

f.

traitement de longue durée: traitement durant plus d’une année;

g.

traitement complexe: traitement nécessitant l’intervention commune d’au moins deux disciplines médicales;

h.

affection qui peuvent être traitées: affection dont l’évolution peut être influencée favorablement par les mesures médicales visées à l’art. 14 LAI pour le traitement de l’infirmité congénitale.

²La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale.

³Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant.

⁴La nature, la durée et l’étendue d’une mesure médicale au sens de l’art. 13 LAI sont fixées dans la décision d’octroi, de même que le fournisseur de prestations.

¹En vertu de l’art. 14^ter, al. 1, let. b, LAI, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI.

²Il peut édicter des prescriptions détaillées concernant la liste.

¹Le droit au traitement d’une infirmité congénitale s’ouvre avec la mise en œuvre de mesures médicales, mais au plus tôt après la naissance accomplie de l’enfant.

²Il s’éteint à la fin du mois au cours duquel l’assuré atteint l’âge de 20 ans.

¹Sont considérées comme prestations de soins fournies sous forme ambulatoire au sens de l’art. 14, al. 1, let. b, LAI les mesures prises par du personnel soignant à des fins d’évaluation, de conseil et de coordination ainsi que d’examen et de traitement de l’assuré.

²Les traitements effectués dans un hôpital ou un établissement médico-social (EMS) ne sont pas considérés comme des prestations de soins fournies sous forme ambulatoire au sens de l’art. 14, al. 1, let. b, LAI.

³Si l’état de santé de l’assuré nécessite une surveillance de longue durée dans le cadre de la mise en œuvre d’une mesure d’examen et de traitement, l’assurance-invalidité rembourse les prestations fournies par du personnel soignant jusqu’à 16 heures par jour. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) règle les cas dans lesquels un remboursement supplémentaire est indiqué.

⁴Le DFI édicte des dispositions d’exécution réglant le contenu et l’étendue des prestations de soins fournies sous forme ambulatoire.

¹ En vertu de l’art. 14^ter, al. 5, LAI, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) établit, après consultation de la Commission fédérale des médicaments au sens de l’art. 37e de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)²⁷, la liste des médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales (liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales).

²Un médicament est ajouté à la liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales:

a.

lorsqu’il est exclusivement indiqué pour le traitement des infirmités congénitales visées à l’art. 3^bis, al. 1, et

b.

lorsqu’il commence à être utilisé avant l’âge de 20 ans dans la plupart des cas.

³Les dispositions d’exécution de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)²⁸ concernant la liste des spécialités sont applicables par analogie, à moins que le présent règlement n’en dispose autrement.

⁴Si les conditions de l’entrée en matière sur une demande au sens de l’art. 69, al. 4, OAMal sont remplies avant que l’Institut suisse des produits thérapeutiques ne délivre l’autorisation définitive, l’OFSP rend sa décision concernant la demande dans un délai raisonnable une fois l’autorisation en question délivrée.

¹Si le prix de fabrique d’un médicament, sur la base duquel le prix maximum est fixé au moment de son ajout dans la liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales, dépasse de plus de 3 % le prix de fabrique calculé lors de l’examen du caractère économique, et si les recettes supplémentaires ainsi réalisées s’élèvent à 20 000 francs au moins, le titulaire de l’autorisation est tenu de reverser ses recettes supplémentaires au Fonds de compensation de l’AI visé à l’art. 79 LAI.

²Le titulaire de l’autorisation est en outre tenu de rembourser au Fonds de compensation de l’AI les recettes supplémentaires qu’il a obtenues:

a.

pendant la durée d’une procédure de recours, pour autant qu’il y ait une différence entre le prix applicable durant la procédure en question et le nouveau prix entré en force au terme de celle-ci, et que le titulaire de l’autorisation ait dégagé des recettes supplémentaires grâce à cette différence de prix;

b.

pendant les deux années suivant la baisse du prix de fabrique due à l’extension des indications ou à la modification de la limitation au sens de l’art. 65f, al. 2, 1^re phrase, OAMal³⁰, pour autant que le chiffre d’affaires supplémentaire effectivement réalisé ait été supérieur au chiffre d’affaires supplémentaire estimé lors de la baisse du prix.

L’OFSP peut facturer annuellement au Fonds de compensation de l’AI les coûts liés à la liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales qui ne sont pas couverts par des honoraires.

¹Pour autant qu’ils figurent sur les listes visées à l’art. 52, al. 1, LAMal³³, l’assurance-invalidité rembourse:

a.

les spécialités pharmaceutiques et les médicaments confectionnés, et

b.

les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale.

²Elle rembourse aussi:

a.

les médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3^sexies;

b.

les mesures diagnostiques servant au diagnostic ou au traitement d’une infirmité congénitale et de ses séquelles;

c.

les analyses de laboratoire, et

d.

les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.

¹Pour le remboursement des médicaments au sens de l’art. 14^ter, al. 3, LAI, les dispositions d’exécution de la LAMal³⁵ relatives au remboursement de médicaments dans des cas particuliers s’appliquent par analogie, à moins que le présent règlement n’en dispose autrement.

²L’office AI rend dans un délai raisonnable une décision concernant les demandes de remboursement des médicaments dans des cas particuliers. L’OFAS définit dans des directives les cas où il doit être préalablement consulté.

Lorsqu’un enfant au sens de l’art. 9, al. 3, let. b, LAI, est né invalide à l’étranger, l’assurance-invalidité prend à sa charge les prestations en cas d’infirmité congénitale de l’enfant pendant trois mois après la naissance dans la mesure où elle aurait été tenue de les accorder en Suisse.

¹Ont droit aux mesures de réinsertion préparant à la réadaptation professionnelle les assurés capables d’y participer au moins huit heures par semaine.⁴⁰

²Ont droit aux mesures socioprofessionnelles les assurés qui ne sont pas encore aptes pour bénéficier de mesures d’ordre professionnel.

³Ont droit aux mesures d’occupation les assurés qui risquent de perdre leur aptitude à la réadaptation en rapport avec les mesures d’ordre professionnel.

¹Sont considérées comme mesures socioprofessionnelles les mesures d’accoutumance au processus de travail, de stimulation de la motivation au travail, de stabilisation de la personnalité, de socialisation de base et de développement de la capacité de travail.

²Sont considérées comme mesures d’occupation les mesures destinées à maintenir une structure régulière de la journée et la capacité de travail jusqu’à la mise en œuvre de mesures d’ordre professionnel ou jusqu’au début de rapports de travail sur le marché primaire du travail.

³Pour les assurés visés à l’art. 14a, al. 1, let. b, LAI, les mesures au sens des al. 1 et 2 doivent viser spécifiquement la réadaptation professionnelle après la scolarité obligatoire.

⁴Les buts et la durée de toutes les mesures de réinsertion sont fixés en fonction des aptitudes de l’assuré. Les mesures sont si possible effectuées en totalité ou en partie sur le marché primaire du travail.

¹La durée des mesures de réinsertion d’un an au sens de l’art. 14a, al. 3, LAI correspond à 230 jours de travail durant lesquels l’assuré participe à une mesure.⁴²

²Si, pour des raisons de santé, l’assuré ne peut suivre les mesures pendant plus de 30 jours civils consécutifs, les jours de mesures concernés ne sont pas déduits.

³Les mesures de réinsertion s’achèvent en particulier lorsque:

a.⁴³

le but fixé est atteint ou ne peut pas être atteint;

b.

des mesures de réadaptation plus appropriées s’imposent, ou que

c.

la poursuite des mesures de réinsertion ne peut, pour des raisons d’ordre médical, être raisonnablement exigée.

⁴…⁴⁴

⁵Après une année, une mesure de réinsertion peut être prolongée d’une année supplémentaire au maximum:

a.

si la prolongation est nécessaire pour atteindre l’aptitude à la réadaptation en rapport avec les mesures d’ordre professionnel, et

b.

si une partie au moins de la mesure prolongée est effectuée sur le marché primaire du travail.⁴⁵

⁶L’assuré qui a suivi une mesure de réinsertion pendant deux ans au total a droit à nouveau à une telle mesure uniquement:

a.

s’il a entrepris, entre la dernière mesure de réinsertion dont il a bénéficié et la nouvelle mesure demandée, tout ce qui peut raisonnablement être exigé de lui en vue de sa réinsertion professionnelle;

b.

si son état de santé s’est amélioré ou détérioré.⁴⁶

¹La contribution versée à l’employeur conformément à l’art. 14a, al. 5, LAI s’élève à 100 francs au maximum pour chaque jour au cours duquel des mesures de réinsertion ont été mises en œuvre.⁴⁸

²La Centrale de compensation verse la contribution directement à l’employeur lorsque les mesures de réinsertion sont achevées. À la demande de celui-ci, la contribution peut également être versée périodiquement.

Les art. 4^quater et 4^sexies, al. 1, 2, 5 et 6, ne s’appliquent pas à la nouvelle réadaptation des bénéficiaires de rente visée à l’art. 8a LAI.

¹Une orientation professionnelle au sens de l’art. 15 LAI peut se composer des éléments suivants:

a.

des entretiens de conseil, des analyses et des tests diagnostiques réalisés par des professionnels;

b.

des mesures préparatoires à l’entrée en formation au sens de l’art. 15, al. 1, LAI;

c.

des mesures d’examen approfondi de professions possibles au sens de l’art. 15, al. 2, LAI.

²Sont considérées comme mesures au sens de l’al. 1, let. b, les mesures proches du marché du travail se déroulant après l’école obligatoire, dans des entreprises du marché primaire du travail ou en institution et visant à déterminer les aptitudes et les envies de l’assuré en matière de formations et à initier celui-ci aux exigences du marché primaire du travail. Ces mesures sont limitées à douze mois.

³Sont considérées comme mesures au sens de l’al. 1, let. c, les mesures se déroulant dans des entreprises du marché primaire du travail ou en institution et visant à déterminer les aptitudes et les envies de l’assuré concernant les professions et activités possibles. Ces mesures sont limitées à trois mois au total. En l’absence des connaissances nécessaires au choix de la profession ou de l’activité, les mesures peuvent être prolongées de trois mois au plus.

⁴Les objectifs et la durée des mesures visées aux al. 2 et 3 sont fixées individuellement en fonction des aptitudes de l’assuré. La mesure est interrompue en particulier:

a.

lorsque le but est atteint ou ne peut pas être atteint;

b.

lorsqu’une mesure de réadaptation plus appropriée s’impose;

c.

lorsque la poursuite de la mesure ne peut, pour des raisons d’ordre médical, être raisonnablement exigée.

¹Est réputée formation professionnelle initiale après l’achèvement de la scolarité obligatoire:

a.

toute formation professionnelle initiale au sens de la loi fédérale du 13 décembre 2002 sur la formation professionnelle (LFPr)⁵²;

b.

la fréquentation d’une école supérieure, professionnelle ou universitaire;

c.

la préparation professionnelle à un travail auxiliaire ou à une activité en atelier protégé.

²La préparation ciblée à la formation professionnelle initiale est considérée comme faisant partie de cette formation si:

a.

le contrat d’apprentissage a été signé;

b.

la demande d’inscription dans une école supérieure a été déposée;

c.

le début de la préparation spécifique à la profession qui est nécessaire à la formation professionnelle initiale a été fixé.

³Dans des cas particuliers, la formation professionnelle initiale peut être considérée comme non achevée:

a.

lorsqu’une formation professionnelle initiale au sens de la LFPr est achevée sur le marché secondaire du travail, si les aptitudes de l’assuré lui permettent de suivre une formation professionnelle initiale au sens de la LFPr à un niveau de formation plus élevé sur le marché primaire du travail.

b.

lorsqu’une mesure au sens de l’art. 16, al. 3, let. c, LAI est achevée, si les aptitudes de l’assuré lui permettent de suivre une formation au sens de la LFPr sur le marché primaire du travail.

⁴La préparation à un travail auxiliaire ou à une activité en atelier protégé doit autant que possible s’inspirer de la LFPr. Elle doit, si possible, se dérouler sur le marché primaire du travail.

⁵L’octroi d’une mesure de formation pratique au sens de l’art. 16, al. 3, let. c, LAI vaut pour la durée de la formation en question.

¹L’assuré qui n’a pas encore achevé sa formation professionnelle a droit au remboursement des frais de formation supplémentaires dus à l’invalidité:

a.

lorsqu’il n’a pas encore tiré un revenu déterminant d’une activité lucrative équivalent à au moins trois quarts de la rente minimale visée à l’art. 34, al. 5, de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants (LAVS)⁵⁴, ou

b.

lorsqu’il a exercé un travail auxiliaire sans formation pendant moins de six mois.

²Lorsque l’assuré a débuté une formation avant d’être invalide ou si, sans invalidité, il aurait manifestement pu achever une formation moins coûteuse, les frais de cette formation servent de base de comparaison pour le calcul des frais supplémentaires dus à l’invalidité.

³Sont considérés comme des frais supplémentaires dus à l’invalidité les frais qu’une personne invalide, comparés à ceux d’une personne non invalide, doit assumer dans le cadre d’une formation professionnelle initiale ou d’une formation continue en raison de son invalidité.

⁴Les frais supplémentaires sont considérés comme importants s’ils s’élèvent au moins à 400 francs par an.

⁵Font partie des frais supplémentaires dus à l’invalidité:

a.

les dépenses faites pour acquérir les connaissances et l’habileté nécessaires;

b.

les frais d’acquisition d’outils personnels et de vêtements professionnels;

c.

les frais de transport.

⁶Si l’assuré est placé, en raison de son invalidité, dans un centre de formation, l’assurance-invalidité prend en charge les frais de nourriture et de logement.

⁷Si l’assuré a des frais supplémentaires du fait qu’il doit loger et prendre ses repas hors de chez lui et ailleurs que dans un centre de formation, l’assurance-invalidité prend en charge, sous réserve des conventions conclues (art. 24, al. 2):

a.

pour la nourriture, les montants visés à l’art. 90, al. 4, let. a et b;

b.

pour le logement, les frais nécessaires et attestés jusqu’à concurrence du montant visé à l’art. 90, al. 4, let. c.

¹Lors d’un perfectionnement professionnel, les frais supplémentaires supportés par l’assuré en raison de son invalidité sont pris en charge par l’assurance-invalidité s’ils atteignent au moins 400 francs par année.

²Le montant des frais supplémentaires se calcule en comparant les frais supportés par la personne invalide avec ceux qu’une personne non atteinte dans sa santé devrait probablement assumer pour la même formation.

³Font partie des frais reconnus par l’assurance, dans les limites de l’al. 2, les dépenses faites pour acquérir les connaissances et l’habileté nécessaires, les frais d’acquisition d’outils personnels et de vêtements professionnels, les frais de transport ainsi que les frais de logement et de nourriture hors domicile découlant de l’invalidité.

⁴Le remboursement des frais de logement et de nourriture hors domicile se détermine, sous réserve des conventions conclues, d’après l’art. 5^bis, al. 7.

¹Sont considérées comme un reclassement les mesures de formation destinées à des assurés qui en ont besoin, en raison de leur invalidité, après achèvement d’une formation professionnelle initiale ou après le début de l’exercice d’une activité lucrative sans formation préalable, pour maintenir ou pour améliorer leur capacité de gain.⁵⁷

^1bisSont également considérées comme un reclassement les mesures de formation aboutissant à une formation plus qualifiante que celle dont dispose l’assuré, à condition qu’elles soient nécessaires pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain.⁵⁸

²Lorsqu’une formation professionnelle initiale a dû être interrompue en raison de l’invalidité de l’assuré, une nouvelle formation professionnelle est assimilée à un reclassement si le revenu acquis en dernier lieu par l’assuré durant la formation interrompue s’élevait à au moins 30 % du montant maximal visé à l’art. 24, al. 1, LAI.⁵⁹

³L’assuré qui a droit au reclassement est défrayé par l’assurance de ses frais de formation ainsi que des frais de nourriture et de logement dans l’établissement de formation professionnelle.

⁴Si l’assuré a des frais supplémentaires du fait qu’il doit loger et prendre ses repas hors de chez lui et ailleurs que dans un centre de formation, l’assurance prend en charge, sous réserve des conventions conclues (art. 24, al. 2):⁶⁰

a.

pour la nourriture, les prestations visées à l’art. 90, al. 4, let. a et b;

b.

pour le logement, les frais nécessaires et attestés jusqu’à concurrence de la prestation visée à l’art. 90, al. 4, let. c.⁶¹

Le placement à l’essai est interrompu avant terme:

a.

si l’objectif fixé a été atteint;

b.

si une mesure de réadaptation plus appropriée s’impose;

c.

si la poursuite du placement à l’essai ne peut, pour des raisons d’ordre médical, être raisonnablement exigée, ou

d.

si la poursuite du placement à l’essai ne paraît pas indiquée pour d’autres raisons méritant d’être prises en considération.

¹Le salaire brut visé à l’art. 18b LAI contient toutes les cotisations de l’employeur et de l’employé aux assurances sociales.

²L’allocation d’initiation au travail couvre toutes les cotisations de l’employeur aux assurances sociales.

³Si l’assuré tombe malade ou est victime d’un accident durant la période d’initiation, l’allocation continue à lui être allouée tant que l’employeur lui verse son salaire, mais pas au-delà de la durée maximale visée à l’art. 18b, al. 1, LAI.

⁴L’allocation d’initiation au travail n’est pas allouée à l’assuré qui a droit:

a.

à une allocation en vertu de la loi du 25 septembre 1952 sur les allocations pour perte de gain (LAPG)⁶⁴, ou

b.

à une indemnité journalière d’un autre assureur en raison d’une interruption de travail due à une maladie ou à un accident.

⁵L’allocation d’initiation au travail est versée par la Centrale de compensation.

¹ L’employeur perçoit l’indemnité prévue à l’art. 18c LAI si l’assuré est absent pour cause de maladie pendant plus de 15 jours de travail en l’espace d’une année. L’indemnité est versée à partir du 16^e jour d’absence, pour autant que l’employeur continue de verser un salaire à l’assuré ou qu’une assurance pour perte de gain accorde des prestations à ce dernier.⁶⁶

²L’indemnité s’élève à:

a.

48 francs par jour d’absence dans les entreprises employant jusqu’à 50 collaborateurs;

b.

34 francs par jour d’absence dans les entreprises employant plus de 50 collaborateurs.

³Le décompte des indemnités est établi un an au plus tôt après le début des rapports de travail. Si ceux-ci prennent fin avant cette échéance, le décompte peut être établi plus tôt.

⁴L’indemnité est versée directement à l’employeur par la Centrale de compensation.

¹Le montant de l’indemnité visée à l’art. 18a^bis, al. 3, let. a, LAI est fixé dans la convention de prestations. Celle-ci peut prévoir une indemnisation particulière du bailleur de services en cas de placement réussi après la location de services. Le montant maximal de l’indemnité totale est de 12 500 francs par assuré.

²Une indemnité au sens de l’art. 18a^bis, al. 3, let. b, LAI est en outre versée au bailleur de services si, durant l’exécution de la mesure, l’assuré est absent pour cause de maladie pendant plus de deux jours de travail consécutifs. L’indemnité est versée à partir du troisième jour d’absence, pour autant que le bailleur de services continue de verser un salaire à l’assuré ou qu’une assurance pour perte de gain accorde des prestations à ce dernier.

³L’indemnité visée à l’art. 18a^bis, al. 3, let. b, LAI s’élève à:

a.

48 francs par jour d’absence dans les entreprises employant jusqu’à 50 collaborateurs;

b.

34 francs par jour d’absence dans les entreprises employant plus de 50 collaborateurs.

⁴Le droit à une indemnité en vertu de l’art. 18a^bis, al. 3, let. b, LAI s’éteint au plus tard à la fin des rapports de travail. Le décompte de cette indemnité est établi au plus tôt après cette date.

⁵L’office AI décide de la durée nécessaire de la mesure. Celle-ci ne peut toutefois dépasser un an.

⁶Les indemnités visées aux al. 1 et 2 sont versées directement au bailleur de services par la Centrale de compensation.

¹Une aide en capital peut être allouée à l’assuré invalide domicilié en Suisse qui est susceptible d’être réadapté, s’il a les connaissances professionnelles et les qualités personnelles qu’exige l’exercice d’une activité indépendante, si les conditions économiques de l’affaire à entreprendre paraissent garantir de manière durable l’existence de l’assuré et si les bases financières sont saines.

²L’aide en capital peut être accordée sans obligation de rembourser ou sous forme de prêt à titre gratuit ou onéreux. Elle peut aussi être accordée sous forme d’installations ou de garanties.⁶⁸

¹La liste des moyens auxiliaires visée par l’art. 21 LAI fait l’objet d’une ordonnance du DFI⁷², qui édicte également des dispositions complémentaires concernant:⁷³

a.⁷⁴

la remise ou le remboursement des moyens auxiliaires;

b.

les contributions au coût des adaptations d’appareils et d’immeubles commandées par l’invalidité;

c.

les contributions aux frais causés par les services spéciaux de tiers dont l’assuré a besoin en lieu et place d’un moyen auxiliaire;

d.⁷⁵

les indemnités d’amortissement en faveur des assurés qui ont acquis à leurs frais un moyen auxiliaire auquel ils ont droit;

e.⁷⁶

la somme prêtée en cas de prêt auto-amortissable octroyé aux assurés qui ont droit à un moyen auxiliaire coûteux pour exercer leur activité lucrative dans une entreprise agricole ou dans une autre entreprise, lorsque ce moyen auxiliaire ne peut être repris par l’assurance ou ne peut que difficilement être réutilisé.

²Le DFI peut déléguer à l’OFAS⁷⁷ les compétences suivantes:

a.

déterminer les cas de rigueur dans lesquels les montants fixés en application de l’al. 1, let. a, peuvent être dépassés;

b.

fixer les limites du remboursement de l’assurance pour des moyens auxiliaires spécifiques;

c.

établir une liste des modèles de moyens auxiliaires satisfaisant aux exigences de l’assurance.⁷⁸

¹Le DFI détermine par voie d’ordonnance les moyens auxiliaires pour lesquels les instruments prévus à l’art. 21^quater, al. 1, let. a à c, LAI sont utilisés.

²Il règle les modalités de remise et de prise en charge des moyens auxiliaires et des prestations de service y relatives lorsque la présente ordonnance en prévoit l’acquisition par voie d’adjudication.

Lorsqu’un moyen auxiliaire ou la prestation de service y relative sont acquis par le biais d’une procédure d’adjudication, le DFI limite le droit à leur substitution.

Le forfait visé à l’art. 21^quater, al. 1, let. a, LAI est versé directement à l’assuré sans égard aux coûts effectivement subis.

¹L’assuré qui se soumet pendant deux jours consécutifs au moins à un examen ordonné par l’office AI pour juger du bien-fondé de sa demande a droit à une indemnité journalière pour chaque jour d’instruction.

²La durée de l’instruction qui précède l’octroi de prestations au sens de l’art. 16 LAI ne donne pas droit à des indemnités journalières.

L’assuré qui se soumet à une mesure de réadaptation durant trois jours isolés au moins au cours d’un mois a droit à une indemnité journalière:

a.

pour chaque jour de réadaptation durant lequel il est toute la journée empêché d’exercer une activité lucrative par la mesure de réadaptation;

b.

pour chaque jour de réadaptation et pour les jours se situant dans l’intervalle, s’il présente, dans son activité professionnelle habituelle, une incapacité de travail de 50 % au moins.

¹L’assuré qui présente une incapacité de travail de 50 % au moins et qui doit attendre le début d’un reclassement professionnel a droit, durant le délai d’attente, à une indemnité journalière.⁸⁵

²Le droit à l’indemnité naît au moment où l’office AI constate qu’un reclassement professionnel est indiqué.⁸⁶

³Les bénéficiaires de rentes qui se soumettent à des mesures de réadaptation n’ont pas droit aux indemnités journalières pendant le délai d’attente.

⁴Tant que l’assuré a droit à une indemnité journalière de l’assurance-chômage, il ne peut faire valoir aucun droit à une indemnité journalière de l’assurance-invalidité.⁸⁷

¹L’assuré n’a pas droit à une indemnité journalière pendant la période durant laquelle il recherche un emploi convenable. Si toutefois la recherche d’un emploi est précédée d’une formation professionnelle initiale, d’un reclassement ou d’un placement à l’essai, l’assuré conserve le bénéfice de l’indemnité journalière pendant soixante jours au plus.

²Tant que l’assuré a droit à une indemnité journalière de l’assurance-chômage, il ne peut faire valoir aucun droit à une indemnité journalière de l’assurance-invalidité.

¹Lorsque l’assuré a droit à une indemnité journalière, prestation pour enfant comprise, au sens des art. 23, al. 1, et 23^bis LAI dont le montant est inférieur à la rente versée jusqu’ici, la rente continue d’être allouée au lieu de l’indemnité journalière.

²Lorsque, pendant la formation professionnelle initiale, l’assuré a droit à une indemnité journalière inférieure à la rente versée jusqu’ici, la rente est remplacée à l’expiration du délai mentionné à l’art. 47, al. 1^bis, LAI par une indemnité journalière correspondant à un trentième du montant de la rente.

¹L’indemnité journalière continue d’être versée aux assurés qui doivent interrompre une mesure de réadaptation pour cause de maladie ou de maternité s’ils n’ont pas droit à une indemnité journalière d’une autre assurance sociale obligatoire ou à une indemnité d’une assurance pour perte de gain facultative dont le montant équivaut au moins à celui de l’indemnité journalière de l’assurance-invalidité.⁹³

²L’indemnité journalière visée à l’al. 1 continue d’être versée:

a.

pendant 30 jours au maximum durant la première année des mesures de réadaptation;

b.

pendant 60 jours au maximum durant la deuxième année des mesures de réadaptation;

c.

pendant 90 jours au maximum à partir de la troisième année des mesures de réadaptation.⁹⁴

³…⁹⁵

⁴Le droit à l’indemnité journalière devient caduc lorsqu’il est constaté que la mesure de réadaptation n’est plus poursuivie.

⁵…⁹⁶

⁶Les assurés contraints d’interrompre une mesure de réadaptation pour cause d’accident continuent de percevoir l’indemnité journalière de la manière suivante:

a.

pendant deux jours au plus après l’accident, s’ils sont assurés obligatoirement en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA)⁹⁷;

b.

selon les mêmes règles qu’en cas de maladie en vertu des al. 1, 2 et 4, s’ils ne sont pas assurés obligatoirement en vertu de la LAA.⁹⁸

Les assurés qui sont au bénéfice d’une allocation en vertu de la LAPG¹⁰⁰ n’ont pas droit à une indemnité journalière de l’assurance-invalidité.

¹Sont considérés comme exerçant une activité lucrative les assurés qui exerçaient une activité lucrative immédiatement avant la survenance de l’incapacité de travail (art. 6 LPGA).¹⁰²

²Sont assimilés aux assurés exerçant une activité lucrative:

a.

les assurés au chômage qui ont droit à une prestation de l’assurance-chômage ou avaient droit à une telle prestation au moins jusqu’à la survenance de l’incapacité de travail;

b.

les assurés qui, après avoir cessé leur activité lucrative suite à une maladie ou à un accident, sont au bénéfice d’un revenu de substitution sous forme d’indemnités journalières.

¹…¹⁰⁴

²Lors de l’établissement du revenu déterminant au sens de l’art. 23, al. 3, LAI, ne sont pas pris en compte les jours durant lesquels l’assuré n’a pu obtenir aucun revenu d’une activité lucrative ou seulement un revenu diminué en raison:¹⁰⁵

a.

d’une maladie;

b.

d’un accident;

c.

d’une période de chômage;

d.

d’une période de service au sens de l’art. 1a LAPG¹⁰⁶;

e.¹⁰⁷

de maternité ou de paternité;

f.¹⁰⁸

de la prise en charge d’un enfant gravement atteint dans sa santé selon l’art. 16o LAPG;

g.¹⁰⁹

de l’accueil d’un enfant de moins de 4 ans en vue de son adoption;

h.¹¹⁰

d’autres motifs n’impliquant pas une faute de sa part.

³Lorsque la dernière activité lucrative exercée par l’assuré sans restriction due à des raisons de sa santé remonte à plus de deux ans, il y a lieu de se fonder sur le revenu que l’assuré aurait tiré de la même activité, immédiatement avant la réadaptation, s’il n’était pas devenu invalide.¹¹¹

¹Les personnes qui ont un rapport de travail stable et dont le revenu n’est pas soumis à de fortes fluctuations sont considérées comme assurés ayant un revenu régulier, même si elles ont interrompu leur activité en raison d’une maladie, d’un accident, d’une période de chômage ou de service ou pour tout autre motif qui n’implique pas une faute de leur part.

²Un rapport de travail est réputé stable lorsqu’il a été conclu pour une durée indéterminée ou pour une année au moins.

³Le revenu déterminant est converti en revenu journalier. Il est calculé de la façon suivante:

a.

pour les assurés payés au mois, le dernier salaire mensuel touché sans diminution pour raison de santé est multiplié par 12. Un 13^e salaire mensuel s’ajoute le cas échéant au salaire annuel ainsi obtenu. Le produit est ensuite divisé par 365.

b.

pour les assurés payés à l’heure, le dernier salaire horaire touché sans diminution due à la maladie est multiplié par le nombre d’heures de travail effectuées durant la dernière semaine de travail normal, puis multiplié par 52. Un 13^e salaire mensuel s’ajoute le cas échéant au salaire annuel ainsi obtenu. Le produit obtenu est ensuite divisé par 365.

c.

pour tous les assurés rémunérés d’une autre façon, le salaire obtenu durant les quatre dernières semaines sans diminution due à la maladie est divisé par quatre, puis multiplié par 52. Un 13^e salaire mensuel s’ajoute le cas échéant au salaire annuel ainsi obtenu. Le produit obtenu est ensuite divisé par 365.

⁴Les éléments de salaire versés régulièrement une fois par année ou à des intervalles de plusieurs mois, tels que les provisions et les gratifications, sont ajoutés au revenu déterminé selon l’al. 3.

⁵Si un assuré peut démontrer que, sans la survenance de l’invalidité, il aurait entrepris durant la période de réadaptation une autre activité lucrative que celle exercée en dernier lieu sans restriction due à des raisons de santé, l’indemnité journalière est calculée d’après le revenu qu’il aurait pu obtenir avec cette nouvelle activité.¹¹³

¹Si l’assuré n’a pas de revenu régulier au sens de l’art. 21^bis, le revenu déterminant est établi d’après le gain obtenu durant les trois derniers mois sans interruption pour raison de santé et converti en revenu journalier.

²S’il n’est pas possible de déterminer un revenu de cette manière, on tiendra compte du revenu obtenu sur une plus longue durée, mais pas supérieure à douze mois.

¹L’indemnité journalière pour les personnes de condition indépendante est calculée d’après le dernier revenu obtenu sans atteinte à la santé, ramené au gain journalier, soumis au prélèvement des cotisations conformément à la LAVS¹¹⁶.¹¹⁷

²L’indemnité journalière pour les assurés qui rendent vraisemblable que, durant la période de réadaptation, ils auraient entrepris une activité lucrative indépendante d’une assez longue durée est calculée d’après le revenu qu’ils auraient pu en obtenir.

Le revenu déterminant d’assurés exerçant à la fois une activité salariée et indépendante est composé des revenus des deux activités selon les art. 21 à 21^quater, convertis en gain journalier.

Durant la réadaptation, un examen a lieu d’office tous les deux ans pour établir si le revenu déterminant pour le calcul de l’indemnité journalière s’est modifié.

¹Si l’assuré exerce une activité lucrative pendant sa réadaptation, l’indemnité journalière au sens de l’art. 22, al. 1, LAI est réduite dans la mesure où le montant cumulé de l’indemnité journalière et du revenu de cette activité excède le revenu déterminant au sens des art. 21 à 21^quinquies.¹²¹

²Pour la réduction de l’indemnité journalière, c’est le revenu obtenu par l’assuré pour l’activité déployée durant la réadaptation qui doit être pris en compte. Pour les salariés, ce revenu est le salaire déterminant au sens de l’art. 5 LAVS¹²² et pour les indépendants, le revenu sur lequel des cotisations sont prélevées en vertu de la LAVS.¹²³

³Des prestations financières accordées par l’employeur durant la réadaptation sans activité correspondante particulière de l’assuré n’interviennent pas dans le calcul de la réduction (salaire social).

⁴Si l’assuré a droit à une prestation pour enfant au sens de l’art. 22^bis, al. 2, LAI, le revenu déterminant est majoré des montants minimaux, convertis en montants journaliers, de l’allocation pour enfant ou de l’allocation de formation professionnelle prévues à l’art. 5 de la loi fédérale du 24 mars 2006 sur les allocations familiales¹²⁴.¹²⁵

⁵Si l’assuré, pendant la réadaptation, perçoit une rente d’invalidité au sens de la LAA¹²⁶, l’indemnité journalière visée à l’art. 22, al. 1, LAI est réduite dans la mesure où le montant cumulé de l’indemnité journalière et de la rente excède le revenu déterminant au sens des art. 21 à 21^quinquies.¹²⁷

¹Si l’assurance-invalidité supporte pendant la réadaptation les frais de nourriture et de logement, l’indemnité journalière est réduite de 20 %, mais au maximum de 20 francs. La réduction est de 10 %, mais au maximum de 10 francs, si l’assuré a une obligation d’entretien à l’égard d’enfants qui, en cas de décès de l’assuré, auraient droit à la rente d’orphelin de l’assurance-vieillesse et survivants.¹²⁹

²Si l’indemnité journalière est en outre réduite selon l’art. 21^septies, la déduction selon l’al. 1 intervient après cette réduction.

³L’indemnité journalière n’est pas réduite durant la formation professionnelle initiale.¹³⁰

L’indemnité journalière que l’assurance-invalidité verse à l’assuré en plus de la rente en vertu de l’art. 22^bis, al. 6, LAI est au moins égale au montant de l’indemnité journalière que l’assuré perd en raison de la mise en œuvre d’une mesure si cette dernière indemnité était calculée sur la base du revenu de l’activité lucrative précédente.

¹En l’absence de contrat d’apprentissage au sens de la LFPr¹³³, le montant mensuel de l’indemnité journalière correspond au montant arrondi vers le haut:

a.

en première année, d’un quart de la rente de vieillesse minimale visée à l’art. 34, al. 5, LAVS¹³⁴;

b.

dès la deuxième année, d’un tiers de la rente de vieillesse minimale visée à l’art. 34, al. 5, LAVS.

²Si l’assuré a droit à une indemnité journalière au sens de l’art. 22, al. 3, LAI, celle-ci correspond au revenu mensuel médian lié à l’exercice d’une activité professionnelle des étudiants des Hautes écoles figurant dans l’Enquête sur la situation sociale et économique des étudiants de l’Office fédéral de la statistique.

³Dans le cas où l’assuré aurait droit à des indemnités journalières pendant sa formation professionnelle initiale, il y a également droit durant la préparation à cette formation, pour autant que les conditions énoncées à l’art. 5, al. 2, soient remplies. Le montant des indemnités est calculé conformément à l’al. 1. L’art. 22, al. 4, LAI demeure réservé.

⁴Pour les assurés qui doivent, en raison de leur invalidité, interrompre leur formation professionnelle initiale et en commencer une nouvelle, l’indemnité journalière est calculée sur la base de l’art. 24^ter LAI. L’art. 6, al. 2, demeure réservé.

⁵Si l’assuré a droit à une prestation pour enfant au sens de l’art. 22^bis, al. 2, LAI, le montant de l’indemnité journalière est majoré du montant de la prestation pour enfant selon l’art. 23^bis LAI, à la condition que le revenu soit inférieur à celui fixé aux art. 13, al. 3, et 19, al. 1^bis, de la loi fédérale du 24 mars 2006 sur les allocations familiales¹³⁵.

¹Sont notamment remboursés les frais de garde ou d’assistance suivants:

a.

les frais pour les repas que les personnes énumérées à l’art. 11a, al. 2, LAI prennent hors du domicile;

b.

les frais d’hébergement et de déplacement pour les personnes énumérées à l’art. 11a, al. 2, LAI qui sont accueillies par des tiers;

c.

la rétribution d’aides familiales ou ménagères;

d.

les frais pour des crèches, des garderies et des structures de jour;

e.

les frais de déplacement de tiers qui, pour garder ou assister les personnes énumérées à l’art. 11a, al. 2, LAI, se rendent au domicile de la personne qui a droit à l’allocation.

²Seuls les frais effectifs sont remboursés, jusqu’à concurrence d’une somme égale à 20 % du montant maximum de l’indemnité journalière défini à l’art. 24, al. 1, LAI, multipliée par le nombre de jours effectifs de réadaptation.

³Les frais de garde et d’assistance inférieurs à 20 francs au total ne sont pas remboursés.

¹Les allocations pour enfant et les allocations de formation professionnelle prévues par le droit fédéral, le droit cantonal et le droit étranger sont considérées comme des allocations prévues par la loi au sens de l’art. 22^bis, al. 2, LAI.¹⁴¹

²La caisse de compensation peut demander à l’assuré de lui fournir la preuve qu’il n’a pas droit à une allocation pour enfant ou à une allocation de formation professionnelle.

³Si l’assuré a droit à une allocation pour enfant ou à une allocation de formation professionnelle et que le montant de la prestation pour enfant serait supérieur à cette allocation, l’assuré n’a pas droit au versement de la différence.

¹L’assurance prend en charge le coût d’une mesure de réadaptation effectuée de manière simple et adéquate à l’étranger lorsqu’il s’avère impossible de l’effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les spécialistes font défaut.

²L’assurance prend en charge le coût d’une mesure médicale effectuée de manière simple et adéquate à l’étranger consécutivement à un état de nécessité.

³Si une mesure de réadaptation est effectuée à l’étranger pour d’autres raisons méritant d’être prises en considération, l’assurance en assume le coût jusqu’à concurrence du montant des prestations qui serait dû si la même mesure avait été effectuée en Suisse.

¹L’assurance prend en charge le coût de mesures de réadaptation effectuées à l’étranger si des circonstances particulières le justifient et s’il apparaît, selon toute vraisemblance, qu’après ces mesures la personne concernée pourra à nouveau exercer une activité lucrative ou accomplir des travaux habituels.¹⁴⁵

²Pour les personnes n’ayant pas 20 ans révolus, l’assurance prend en charge le coût d’une mesure effectuée à l’étranger si les chances de succès de la mesure et la situation personnelle de la personne concernée le justifient.

¹Le DFI peut établir des prescriptions sur l’autorisation d’exercer une activité à charge de l’assurance, conformément à l’art. 26^bis, al. 2, LAI. L’OFAS peut établir une liste des personnes et des institutions satisfaisant aux exigences de l’assurance.

²Les conventions prévues aux art. 21^quater, al. 1, let. b, LAI sont conclues par l’OFAS.¹⁴⁸

³Pour les personnes et institutions qui appliquent des mesures de réadaptation sans avoir adhéré à une convention avec l’OFAS existante à l’échelle de la Suisse, les conditions fixées dans cette convention valent comme exigences minimales de l’assurance-invalidité au sens de l’art. 26^bis, al. 1, LAI, et les tarifs fixés comme montants maximaux au sens des art. 21^quater, al. 1, let. c, et 27, al. 3, LAI.¹⁴⁹

¹Les art. 43, al. 2 et 3, et 49, al. 1 et 3 à 6, LAMal¹⁵¹ sont applicables par analogie pour la fixation des tarifs des mesures médicales.

²Les tarifs sont calculés en fonction de critères d’économie d’entreprise, tout en veillant à une structure adéquate des tarifs. Le tarif couvre au plus les coûts de la prestation qui sont justifiés de manière transparente et les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations.

³Un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires.

⁴Les parties à une convention doivent régulièrement vérifier les tarifs et les adapter si le respect des principes énoncés à l’al. 2 n’est plus garanti.

⁵L’autorité compétente applique par analogie les al. 1 à 3 lors de la fixation des tarifs prévus aux art. 27, al. 3 à 6 et 7, 2^e phrase, LAI.

⁶Les art. 59f, 59h et 59i OAMal¹⁵² sont applicables par analogie à la communication des données au sens de l’art. 27, al. 8, LAI, ainsi qu’à leur transmission, à leur sécurité, à leur conservation et au règlement de traitement.¹⁵³

¹Les conventions tarifaires qui prévoient une structure tarifaire uniforme au sens de l’art. 27, al. 4, LAI doivent contenir les modalités d’application du tarif.

²Le Surveillant des prix au sens de la loi fédérale du 20 décembre 1985 concernant la surveillance des prix¹⁵⁵ est consulté avant la conclusion de conventions tarifaires nationales et dans le cadre de la fixation de tarifs par l’autorité compétente.

³Les fournisseurs de prestations mettent à la disposition des services spécialisés compétents de la Confédération, de l’association Commission des tarifs médicaux LAA ainsi que des partenaires tarifaires les documents nécessaires à la fixation du tarif.

¹Pour la rémunération du traitement dans la division commune d’un hôpital, l’OFAS conclut des conventions sur la collaboration et les tarifs et convient de forfaits avec les hôpitaux. Les forfaits sont liés aux prestations et doivent être basés sur les structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Les tarifs hospitaliers s’alignent sur l’indemnisation des hôpitaux qui fournissent les prestations de manière efficiente et dans la qualité requise à un prix avantageux.

²Les partenaires contractuels peuvent convenir que certaines prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément.

³Si un modèle de rémunération lié aux prestations pour les traitements en milieu hospitaliers au sens de l’art. 14, al. 1, LAI est basé sur un système de classification des patients de type DRG (Diagnosis Related Groups), la convention tarifaire comprend en outre le manuel de codage, ainsi qu’un concept pour la révision du codage.

⁴Lorsque l’assuré entre dans un hôpital n’ayant pas conclu de convention tarifaire avec l’OFAS, l’assurance-invalidité prend à sa charge les frais qui auraient dû être remboursés à l’assuré conformément à l’al. 1 pour le traitement dans la division commune de l’hôpital conventionné conformément à l’al. 1 le plus proche. L’hôpital ne peut prétendre qu’au remboursement de ces frais.

Pour la rémunération du traitement ambulatoire, l’OFAS conclut avec les fournisseurs de prestations visés à l’art. 14, al. 1, LAI des conventions de portée nationale qui règlent la collaboration et les tarifs. Les tarifs à la prestation sont basés sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse.

¹Les offices AI sont autorisés à conclure des conventions au sens de l’art. 27, al. 1, LAI pour les mesures visées aux art. 14a à 18 LAI au lieu où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent ou exerce son activité professionnelle. Le tarif est convenu en fonction de critères liés à l’usage local et aux conditions usuelles du marché ainsi qu’à l’économie d’entreprise.

²Les offices AI contrôlent régulièrement la qualité, l’efficacité et le caractère économique de la fourniture des prestations ainsi que les tarifs, remboursement des coûts compris.